ANESTESIOLOGIA QUIRURGICA

Autor: MASIÁ ALEGRE ANTONIO VICENTE.
Año: 2004.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA.

Resumen: El término "CMA" nace en 1.986 (Davis) y en España se desarrolla en los años 90. Se puede definir como la atención a procesos subsidiarios de cirugía con Anestesia local, regional, general o sedación con cuidados postoperatorios poco intensivos, sin necesidad de ingreso hospitalario y que pueden ser dados de ALTA a las pocas horas del acto quirúrgico, utilizando la infraestructura hospitalaria durante el menor tiempo posible, sin disminuir la calidad ni la seguridad ofrecidas a los pacientes. Desarrolla su actividad en las denominadas UCMA o UCSI con un plan funcional de normas de asistencia como son actuación, protocolos y responsabilidad administrativa del quirúrgico, anestesiólogo y del personal de enfermería. Las premisas sobre las que hemos determinado nuestra hipótesis de trabajo han sido ambulatorizar procesos quirúrgicos frecuentes en las listas de espera, valorar tratamientos y resultados a medio-largo plazo, así como su impacto en la actividad de los servicios quirúrgicos. Los objetivos de este trabajo han sido: 1.- Valorar el impacto de esta "forma de hacer cirugía" en el conjunto de un servicio de Cirugía General. 2.- Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico en las patologías seleccionadas. 3.- Objetivar la posibilidad de realizar un mayor control del gasto sanitario sin disminuir la calidad asistencial. En 1.996 iniciamos nuestra actividad, como Unidad Integrada y Controlada por el servicio de Cirugía General, nutriéndonos de su lista de espera e incluyendo a los pacientes en el programa atendiendo a criterios quirúrgicos, médicos, anestésicos, personales y socio-familiares; siendo excluidos en base a criterios anestésicos y sociales. Como modalidad asistencial resuelve eficientemente la patología más frecuente de un hospital y como unidad surge de la necesidad de reducir el tiempo de espera hasta la intervención, utilizando los recursos humanos y materiales disponibles interrelacionando calidad asistencial y control del gasto. Definida su aportación a la actividad quirúrgica del sistema sanitario, el punto diferenciador entre la cirugía con o sin ingreso es dónde pasa el postoperatorio el paciente. Concluimos que la CMA es un modelo óptimo de asistencia quirúrgica ya que permite tratar a los pacientes bien seleccionados de forma efectiva, eficiente y segura sin necesidad de disponer de una cama de hospitalización tradicional.

Autor: PALOMINO JIMENEZ M. TERESA.
Año: 2003.
Universidad: CADIZ.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE CÁDIZ.

Resumen: OBJETIVOS Hemos querido evaluar la respuesta neuroendocrina frente al dolor postoperatorio de mediana-gran intensidad y sus modificaciones tras administrar tres opiodes por vía epidural. También hemos analizado el grado de analgesia obtenido con métodos subjetivos de valoración del dolor, así como la aparición de posibles complicaciones. MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio randomizado, prospectivo y a doble ciego sobre cuarenta y cinco pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas abdominales electivas (colecistectomías abiertas e histerectomías abdominales), distribuidas en tres grupos según el analgésico empleado: morfina, alfentanilo y tramadol. Medimos las siguientes hormonas: ACTH, cortisol, GH, PRL,adrenalina, noradrenalina y dopamina, en período basal, al inicio del dolor en el postoperatorio inmediato y a las seis horas de iniciado el tratamiento analgésico por vía epidural. Evaluamos cada sies horas parámetros hemodinámicos y respiratorio, así como escalas de dolor y sedación, hasta completar las primeras veinticuatro horas. Registramos las complicaciones aparecidas. RESULTADOS Y CONCLUSIONES Los tres fármacos consiguen modular la respuesta al estrés frente al dolor postoperatorio, aunque no la consiguen bloquear completamente. Los tres controlan el dolor, pero aunque no encontremos diferencias significativas entre ellos, clínicamente podemos comprobar que la mejor respuesta analgésica y menor número de complicaciones presenta es la morfina.

Autor: HERRERAS GUTIÉRREZ JUAN LUIS.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.

Resumen: 1. INTRODUCCIÓN El dolor agudo postoperatorio aparece en los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas debido a la propia cirugía, a la enfermedad de base o a la combinación de ambos. Su incidencia es alta, y si no se trata adecuadamente produce un aumento de la morbilidad perioperatoria y una prolongación de la estancia hospitalaria. El alivio del dolor dinámico es indispensable para la recuperación postoperatoria precoz. Actualmente la mayoría de los hospitales carecen de programas de formación en el tratamiento del dolor agudo y no disponen de Unidades de Dolor Agudo Postoperatorio. La mejora continua de la calidad en el tratamiento del dolor nos indica los pasos a seguir para instaurar una Unidad de Dolor Agudo. Es necesario saber el punto de partida mediante la realización de una auditoría y plantearse unos objetivos y unos estándares a alcanzar. Después, crear Vías Clínicas para cuantificar la intensidad del dolor y evitar la variabilidad en los tratamientos, elaborar programas de educación y de formación continuada (involucrando a todo el personal responsable del tratamiento analgésico), y disponer de documentación de registro de datos. Seguidamente se deben analizar los resultados obtenidos mediante los Indicadores de Calidad para saber si se han alcanzado los estándares propuestos con vistas a mejorar los posibles aspectos deficitarios. 2. OBJETIVOS. 2.1. Valoración del impacto de la instauración de una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio en el Hospital General Universitario "La Paz" de Madrid, mediante la realización de un estudio observacional retrospectivo caso control en dos subpoblaciones de pacientes intervenidos de colecistectomía mediante laparotomía subcostal. 2.2. Valoración de la mejora conseguida en el proceso asistencial de tratamiento del dolor mediante la evaluación del cumplimiento de la Vía Clínica durante los años 2002 y 2003 empleando los Indicadores de Calidad. 2.3. Valoración del impacto del cambio realizado en la calidad percibida por el paciente a través de encuestas de satisfacción durante los años 2002 y 2003. 3. METODOLOGÍA. 3.1. En el estudio caso control se emplearon dos muestras: el Grupo A son pacientes captados de la auditoría y el Grupo D son enfermos tratados por la Unidad de Dolor. En primer lugar se comprobó la homogeneidad de las muestras respecto a la edad, el estado físico ASA, el índice Charlson, el índice de riesgo de neumonía postoperatoria y el nivel de predictores médicos y quirúrgicos de riesgo cardiológico en pacientes quirúrgicos. Después se compararon los grupos en cuanto al consumo de Cloruro Mórfico, Meperidina, Tramadol, N-Butil Bromuro de Hioscina, Ketorolaco, Metamizol Magnésico, Propacetamol, en cuanto a la intensidad de dolor en reposo y en movimiento a las 24 horas de tratamiento, y en cuanto a la estancia hospitalaria. 3.2. Los Indicadores de Calidad utilizados para evaluar el cumplimiento de la Vía Clínica fueron: la evaluación del dolor postoperatorio como la 5ª constante vital, la cobertura de la Vía Clínica, su efectividad para controlar el dolor del paciente durante su estancia en la URPA y durante las primeras 24 horas de tratamiento, la aparición de efectos secundarios mayores y menores, el índice de utilización de medicación antiemética, el índice de utilización de fármacos analgésicos intravenosos (Cloruro Mórfico, Tramadol, AINE), y el índice de utilización de la analgesia por vía epidural ( anestésicos locales y Fentanilo). 3.3 En el estudio de la satisfacción de los pacientes se analizaron aspectos demográficos, y se aplicaron Indicadores de Calidad: el conocimiento del nombre del médico y de la enfermera de la UDA, la calidad de la información recibida sobre el tratamiento del dolor y sobre sus posibles efectos secundarios, la máxima y la mínima intensidad de dolor percibida (competencia profesional), la importancia dada al alivio del dolor, el trato recibido por parte de médicos y enfermeras, la satisfacción global con la UDA y un apartado de sugerencias. 4.RESULTADOS Con el tratamiento del dolor agudo postoperatorio mediante la aplicación de una Vía Clínica se disminuye la variabilidad en los tratamientos, aumenta el consumo intravenoso de Cloruro Mórfico y de Tramadol, se incrementa la utilización de la analgesia epidural, se controla el dolor del paciente durante su estancia en la URPA, disminuye el dolor en reposo y en movimiento a las 24 horas de tratamiento, no se prolonga la estancia hospitalaria, se consigue la consideración de la medición de la intensidad del dolor como la 5ª constante vital, y la pauta de analgésicos y de antieméticos de forma "fija", no "a demanda si dolor". Los pacientes muestran su satisfacción en cuanto al alivio del dolor y al trato recibido por parte de los profesionales y recomiendan la UDA, al mismo tiempo que demandan mayor información preoperatoria acerca del dolor, de su tratamiento y de los efectos secundarios, mayor rapidez y coordinación en la actuación médica y conocimiento de la identidad de los profesionales que les atienden. 5. DISCUSIÓN. La discusión de los resultados obtenidos se ha realizado en comparación con otras unidades de dolor (sus fases de instauración y sus resultados).

Autor: ROSIQUE BELMONTE ISABEL M..
Año: 2003.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD COMPLUTENSE.

Resumen: Durante siglos ha permanecido el paternalismo como patrón en la relación médico-paciente. El Consentimiento Informado (CI) es un nuevo concepto que considera la autorización informada por parte del paciente, a los procedimientos médicos. El estudio valora el grado de aprendizaje de lainformación médica proporcionada, el grado de ansiedad y el afrontamiento (coping) al proceso anestésico por parte del paciente. La muestra consta de 159 pacientes que acuden a la Consulta de Anestesia de un Hospital Universitario para ser valorados ante una próxima cirugía programada. Se utilizaron los test STAI de Spielberger (para medición de la ansiedad), el Cuestionario Médico de Estrategias de Afrontamiento (MCMQ) de H.Feifel y el recuerdo de los datos de la información del C.I., mediante cinco preguntas cradas ad hoc, tras ser leído el documento. Se consideran las variables: edad, género, estado civil, nivel de estudios, actividad laboral, riesgo anestésico-quirúrgico (ASA), anestesia previa y entrega previa al día de consulta de documento de C.I. Se utilizaron los análisis univariante, bivariante, de la varianza y regresión logística del programa estadístico SPSS. CONCLUSIONES El 11% de los pacientes no leyó el documento del C.I., al firmarlo, siendo mayoritariamente éstos de dad superior a 50 años y tienen como máximo estudios primarios. La población prefiere recibir la información de forma oral. El 61% de los pacientes no tiene necesidad de ser informado. El 88% de la población estudiada considera suficiente la información porporcionada en el documento de C.I., y en caso de necesitar información extra ésta es de tipo técnico (uso de sondas, catéteres, etc). Los varones presentan un afrontamiento (coping) negativo al proceso anestésico, siendo de edad superior a los 56 años. Los que afrontan de manera positiva el proceso requieren más información y prefieren recibier ésta de forma oral en vez de escrita. El 63% de los pacientes recuerdan los datos del C.I., tras ser leído el documento, de forma escasa o nula. Los individuos menores de 50 años y que requieren más información que la proporcionada en el C.I., en la vista preanestésica tienen mejor acuerdo de dicha información.

Autor: SANTOS AMPUERO M. ANGELES.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA.

Resumen: En un intento de mejorar la distribución y la fijación tisular de los anestésicos locales (AL), se ha desarrollado una serie de AL de tipo amida con un grupo ciclopropilo unido a la cadena lateral. Esta modificación permite reunir en una misma molécula las propiedades estéricas y lipofilicas de los AL más potentes, como la bupivacaína, con una mayor resistencia a la metabolización enzimática prolongando así su acción anestésica. De estos derivados, el más representativo es la ciprocaína (código de propuesta clínica, IQB-9302). Sus efectos anestésicos han sido estudiados en distintos modelos animales, mostrando un índice terapéutico superior al de la lidocaína y la bupivacaína. También se han realizado dos ensayos clínicos en fase I para evaluar los efectos anestésicos locales y la tolerabilidad de la administración intradérmica del a ciprocaína en comparación con placebo y bupivacaína. Esta Tesis Doctoral se enmarca en el programa de desarrollo preclínico y clínico de la ciprocaína. Por un lado, se han caracterizado los efectos hemodinámicos de este AL administrado por vía intravenosa a ratas anestesiadas. Este es el primero de una serie de trabajos cuyo objetivo global es la caracterización de la acción farmacológica a nivel cardiovascular de la ciprocaína. Por otra parte, se ha completado un ensayo clínico en fase I en voluntarios sanos para comparar la eficacia y la tolerabilidad de soluciones al 0,25 y 0,50% de ciprocaína y bupivacaína en el bloqueo del nervio cubital a nivel de la muñeca. Este es el tercero de una serie de 22 ensayos clínicos en fase I, II y III que configuran el programa de desarrollo clínico de este nuevo AL. En el primer estudio, la ciprocaína mostró unos efectos hemodinámicos similares a los de la bupivacaína, causando una reducción de la frecuencia cardiaca (FC) y un aumento de la presión arterial media (PAM). Este efecto fue dependiente de la dosis, siendo más evidente a 1 y 3 mg/kg. Ad osis de 10 mg/kg, los dos AL causaron hipotensión severa y parada cardiaca. Se hipotetizó que el efecto de la ciprocaían sobre FC se debe a una acción cronotropa negativa, mientras que el efecto sobre la PAM podría ser atribuido a un efecto vasoconstrictor a nivel arterial. La ciprocaína fue algo menos tóxica que la bupivacaína, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el segundo estudio, la ciprocaína demostró ser eficaz y segura para el bloqueo del nervio cubital en voluntarios sanos. Su eficacia en la consecución del bloqueo sensitivo fue similare a la de la bupivacaína a las dos dosis estudiadas (p mayor 0,05), si bien a la concentración de 0,50% la acción de la bupivacaína fue más prolongada (p=0,026). No hubo diferencias significativas en la evaluación de los bloqueos motor y autonómico. La temperatura cutánea en la zona de inervación cubital disminuyó inmediatamente después de la infiltración con ciprocaína, probablemente en relación con su acción vasoconstrictora. En el análisis de seguridad no se detectó ningún acontecimiento adverso grave atribuible a la ciprocaína, siendo su perfil de toxicidad comparable al de la bupivacaína. En conjunto, los resultados descritos en esta Tesis Doctoral sugieren que la ciprocaína tiene una acción farmacológica y un perfil de eficacia y seguridad en el bloqueo del nervio cubital similares a los de la bupivacaína, con un cierto efecto vasoconstrictor evidenciando por su efecto sobre la PAM de las ratas anestesiadas y el descenso inicial de la temperatura cutánea en los voluntarios sanos.

Autor: FORNET RUIZ INOCENCIA.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MADRID.

Resumen: En un ensayo clínico prospectivo en fase IV, abierto, aleatorizado, controlado en el que se comparan dos técnicas analgésicas regionales y dos especialidades farmacéuticas. Se establecen dos grupos paralelos con asignación al azar de los pacientes a cada tratamiento estratificado por tipo de medicación usada. Se incluyen 600 mujeres embarazadas a término, nulíparas con presentación cefálica y con parto inducido en el periodo comprendido desde 17 de Enero de 2002 al 6 de Marzo de 2003. Nos planteamos tres objetivos principales: 1,- Comparar el tipo de expulsivo según la técnica analgésica regional (epidural frente analgesia combinada (intradural-epidural)). 2,- Comparar el tipo de expulsivo según el fármaco empleado (bupivacaína/ropivacaína). 3,- Comparar el tipo de expulsivo según la concentración (0,06% o 0,12%) del anestésico local administrado. Y cuatro objetivos secundarios: 1,- Evaluar las repercusiones maternas de la aplicación de cada técnica. 2,- Evaluar las alteraciones en el curso del parto. 3,- Evaluar las repercusiones fetales. 4,- Evaluar los costes derivados de cada tipo de técnica y fármaco. Entre los resultados destacan: 1,- La evolución del parto con ambas técnicas analgésicas no muestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto: * Tiempo medio de dilatación: con CIE fue de 4,97 horas +- 2,24 mientras que con epidural fue de 4,87 horas +- 2,18 (T-Student). * Tiempo desde la dilatación completa hasta expulsivo: con CIE fue de 56,07 minutos +- 35,44 (Error medio 2,41), con epidural fue de 56,74 minutos +- 45,36 (Error medio 2,39) (T-Student). 2,- Según nuestros resultados, no hay diferencias en el tipo de expulsivo según se realice CIE o epidural. 3,- En el 23,2% de las gestantes se les administró gel de prostaglandinas obteniendo menor porcentaje de parto eutócico, diferencias estadísticamente significativas (p=0,006) Test Chi-cuadrado. 4,- Las pacientes con menor grado de maduración-dilatación cervical tuvieron mayor incidencia de cesárea por o progresión, diferencia estadísticamente significativas (p=0,029 Test Chi-cuadrado). 5,- Tampoco se encuentran diferencias en la evolución del parto ni en el tipo de expulsivo cuando comparamos ambos fármacos bupivacaína/ropivacaína. 6,- Si observamos diferencias que son estadísticamente significativas (p=0,001) en el tipo de expulsivo cuando comparamos concentración de fármaco. 7,- Se incrementa el riesgo de cesárea cuando tras la realización de la técnica regional se evidencia alteraciones en el RCTG. Al analizar el riesgo de cesárea por RPBF entre las gestatnes con cambios en el RCTG post administración de la analgesia y frente a las que no muestran alteraciones en el RCTG es del 21,4% frente al 3%, porcentaje estadísticamente significativos distintos (p=0,001) según Test exacto de Fisher. Riesgo relativo "RR": 8,864 (IC-95%:2.9-26.6). 8,- No se observan diferencias en el bienestar fetal (APGAR y gasometría cordón umbilical) y tipo de reanimación que precisó el RN, con ninguna de las técnicas, fármacos o concentraciones utilizadas. 9,- El coste medio de la técnica CIE es mayor que el de la epidural. El del fármaco ropivacaína es mayor que el fármaco bupivacaína y no hay diferencias, en cuanto al coste económico, entre ambas concentraciones de los dos fármacos.

Autor: RODRIGO TIRADO FRANCISCO JAVIER.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ.

Resumen: Se realiza un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado fase IIIB para comparar la eficacia y seguridad de la levobupivacaína más fentanilo frente a bupivacaína más fentanilo para la realización de cirugía sobre extremidades inferiores. HIPÓTESIS La hipótesis del presente estudio es que la levobupivacaína, utilizada por vía epidural es un fármaco tan eficaz como la bupivacaína racémica para la realización de cirugías sobre extremidades inferiores, demostrando tener un mejor perfil de seguridad frente a la bupivacaína racémica. MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron 96 pacientes para recibier de manera aleatoria levobupivacaína (n=49) o bupivacaína racémica 8n=47). El OBJETIVO PRIMARIO Es la evaluación del bloqueo sensitivo producido por la levobupivacaína mediante el inicio, duración y extensión del mismo LOS OBJETIVOS SECUNDARIOS Son la valoración del bloqueo motor, el perfil de seguridad, la necesidad de analgesia postoperatoria y la valoración subjetiva de satisfacción por parte del investigador. RESULTADOS La levobupivacaína utilizada por vía epidural es tan eficaz como la bupivacaína racémica para la realización de cirugías, de cualquier tipo, sobre extremidades inferiores. El bloqueo sensitivo, la variable principal, es de características similares en su inicio, extensión y duración. El bloqueo motor producido por la levobupivacaína presenta algunas particularidades que, aplicadas en la práctica clínica, pueden resultar interesantes: una mayor proporción de pacientes con anestesia adecuada carece de bloqueo motor. Cuando se alcanza este bloqueo es análogo al producido por la bupivacaína racémica. Los datos de seguridad durante la utilización de este fármaco son, en nuestro estudio, similares a los obtenidos con la utilización de bupivacaína racémica a pesar de que los datos experimentales le asignan un mayor margen de seguridad. La necesidad de analgesia postoperatoria también es similar entre los pacientes tratados con uno u otro fármaco así como la valoración subjetiva de eficacia por parte del investigador. CONCLUSIÓN Los dos fármacos en estudio producen un bloqueo sensitivo similar. Con levobupivacaína una mayor proporción depacientes no alcanza bloque motor. No se encuentra diferencias en los parámetros de seguridad, necesidad de analgesia postoperatoria o valoración subjetiva por parte del investigador.

Autor: CARREGAL RAÑÓ ALFONSO .
Año: 2002.
Universidad: SANTIAGO DE COMPOSTELA.
Centro de lectura: FÍSICA.
Centro de realización: FACULTADE DE FÍSICA.

Resumen: El objetivo de esta Tesis es la construcción y posterior validación clínica en un ambiente anestésico - quirúrgico de un controlador borroso, que mediante la evolución de las variables hemodinámicas frecuencia cardiaca y presión arterial media, ajuste de forma automática y en lazo cerrado, la infusión del fármaco anestésico alfentanilo. La hipótesis que se trata de probar es que este sistema automático realiza el ajuste del fármaco con unos rendimientos y estrategias similares a las de un anestesiólogo. Se diseñó un estudio aleatorio que incluyó dos grupos de pacientes sometidos a cirugía mamaria y abdominal inferior ginecológica, anestesiados con una técnica total intravenosa, basada en el empleo de alfentanilo y propofol, con ventilación mecánica mediante una mezcla de oxígeno/aire. El grupo control constó de 24 pacientes anestesiados según unos protocolos anestésicos habituales para la técnica aplicada, y un segundo grupo conformado por 28 pacientes anestesiados según las indicaciones del controlador borroso. Como parámetros de evaluación clínica primaria se emplearon: los consumos de alfentanilo, tiempo que los pacientes permanecieron en una banda de estabilidad hemodinámica y el error absoluto de la presión arterial media. Como parámetros de evaluación secundarios se contemplaron: número de bolos extra de alfentanilo aplicados, tiempos de extubación y consumo de propofol. El análisis estadístico de los datos mencionados no indicaron diferencias en ninguno de los parámetros estudiados. Dichos resultados indican que no existen diferencias ni en el rendimiento ni en la estrategia de administración de alfentanilo entre el controlador borroso y un anestesiólogo experto. Los datos obtenidos sobre consumo y seguridad de enmarcan igualmente dentro de los estándares publicados en la literatura para este tipo de intervenciones y técnicas anestésicas. Como conclusiones finales se puede decir que: * El comportamiento del controlador es similar al exhibido por un anestesiólogo con experiencia en ese campo. * El controlador borroso ha mantenido a los pacientes en rangos hemodinámicos seguros durante el período de estudio. * Los niveles de estabilidad clínica alcanzados son satisfactorios. * Los datos de seguridad clínica son semejantes a los del grupo control. * El controlador puede ser útil en el manejo de pacientes y cirugías semejantes a los del estudio. * Los datos de consumo de alfentanilo, estabilidad anestésica general y consumo de propofol se encuentran en concordancia con las existentes en publicaciones internacionales.

Autor: GARCÍA REY LUIS ALBERTO.
Año: 2002.
Universidad: SANTIAGO DE COMPOSTELA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.

Resumen: La cirugía bariátrica se presenta como el recurso terapéutico ideal en el tratamiento de la obesidad mórbida. El manejo anestésico es complicado debido a la variedad pluripatología que se asocia a estos pacientes. El presente trabajo refleja la experiencia acumulada en el manejo perioperatorio de esta cirugía en el Hospital do Meixoeiro. El propósito de esta tesis es además, en el contexto de la patología infecciosa postoperatoria más frecuente de estos pacientes, analizar si nuestra muestra tiene una respuesta inmunológica global comparable a la de otro grupo control sano. Se analiza la respuesta inmune global y sistémica perioperatoriamente, realizando recuento leucocitario y cuantificación de elastasa neutrofílica, IL-1, IL-6, proteína C reactiva, el TNF alfa y el factor 3a del complemento. El grupo control escogido son pacientes sometidos a colecistectomía por laparotomía y a histerectomías, ante la imposibilidad de comparar con otro acto quirúrgico semejante en duración y en condición basal preoperatoria. CONCLUSIONES 1,- El comportamiento hemodinámico y respiratorio perioperatorio en nuestros pacientes ha seguido un patrón similar a lo referido en la bibliografía. Queremos enfatizar la acusada repercusión de la intervención sobre el sistema respiratorio, evidenciada por la disminución de la movilidad diafragmatica y las alteraciones espirométricas postoperatorias. 2,- Basalmente hemos constatado en el grupo de los obesos mórbidos, respecto al grupo control, valores elevados en el recuento leucocitario (a expensas de los neutrófilos), en elastasa neutrofílica, IL-1, IL-6, factor C3 del complemento y PCR, por lo que podríamos definir que existe un estado basal proinflamatorio en estos pacientes. 3,- En ambos grupos se produce una respuesta inflamatoria cualitativamente similar frente al insulto quirúrgico, con un pico postoperatorio de elevación de las variables analizadas que en el caso de los leucocitos (principalmente neutrófilos), las interleukinas 1 y 6 el cortisol se produce la tarde de la intervención: para la elastasa neutrofílica se presenta el día siguiente y se produce el tercer día postcirugía en el caso de la PCR. Por el contrario, los valores del factor C3 del complemento registran un descenso la tarde de la intervención. 4,- Las elevaciones postoperatorias de la IL-1, elastasa, PCR, y leucocitos son significativamente superiores en los pacientes obesos. 5,- Es especialmente llamativo el incremento de IL-6 que se produce en los pacientes obesos, alcanzando valores 20 veces superiores a los basales en la tarde de la intervención, mientras que la elevación en pacientes controles no llega a niveles tan elevados, volviendo a los niveles basales el tercer día postoperatorio. 6,- No hemos encontrado diferencias entre ambos grupos en los niveles basales de TNF-alfa; tampoco se produjeron elevaciones postoperatorias en ninguno de los grupos.

Autor: AGUSTÍ LASÚS MERCÉ.
Año: 2002.
Universidad: BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: UNIVERSITAT DE BARCELONA.

Resumen: El aumento de presión intraabdominal que ocurre en pacientes politraumáticos y postquirúrgicos, y en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, da lugar a alteraciones hemodinámicas sistémicas y esplácnicas que son bien conocidas. Nuestra hipótesis es que la utilización de fármacos beta-adrenérgicos debería ser capaz de modificar los efectos hemodinámicos del pneumoperitoneo por un efecto inotrópico positivo y vasodilatador del territorio esplácnico. Se realizaron dos estudios experimentales en cerdos sometidos a penumoperitoneo a una presión intraabdominal de 15 mmHg. En el primer estudio se utilizaron 25 cerdos sometidos a pneumoperitoneo durante 2 horas. Al cabo de 1 hora del inicio del pneumoperitoneo, se inició perfusión de drogas vasoactivas durante 30 minutos, dividiendo a los animales en 3 grupos. En un grupo de 10 cerdos se administró dopamina a 5 ug/Kg/min. En otros 10 cerdos se administró a 5 ug/Kg/min. En otros 5 cerdos (grupo control) se administró suero fisiológico. Se monitorizaron los parámetros hemodinámicos sistémicos, el flujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior (flujómetro ultrasónico perivascular) y el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal (flujómetro láser-doppler). Aunque la dobutamina consiguió revertir el descenso del gasto cardíaco, no consiguió restaurar el fujo sanguíneo de la arteria mesentérica superior; sin embargo, el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal si volvió a los niveles basales. La dopamina no tuvo ningún efecto beneficioso en las variables hemodinámicas esplácnicas. En este estudio se concluyó que la administración de dosis bajas de dobutamina corrige el deterioro de la perfusión de la mucosa intestinal debido a incrementos moderados de la presión intraabdominal. Se realizó un segundo estudio, siguiendo la misma metodología que en el primero, para valorar el efecto de las drogas beta-adrenérgicas sobre las alteraciones de la hemodinámica hepática debidas al aumento de la presión intraabdominal. Se monitorizó el flujo sanguíneo de la arteria hepática y de la vena porta (flujómetros ultrasónicos perivasculares). La administración de dobutamina corrigió en parte las alteraciones del flujo sanguíneo de la arteria hepática, pero ninguna de las dos drogas consiguió restaurar el flujo sanguíneo hepático total. En resumen de los resultados de los dos trabajo, el aumento de la presión intraabdominal disminuye los flujos esplácnicos y la microcirculación intestinal. La administración de dobutamina atenúa el descenso de los flujos esplácnicos y restaura a los niveles iniciales la microcirculación intestinal.

Autor: GUASCH AREVALO EMILIA VICTORIA.
Año: 2002.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo aleatorizado, aprobado por el comité de ética en Investigación del Hospital Universitario La Paz, en 90 pacientes sometidas a punción folicular guiada por ecografía tras estimulación ovárica para reproducción asistida distribuidas en 4 grupos (Anestesia general, Anestesia espinal, Sedación con remifentanilo y Sedación convencional con benzodiacepinas y opiáceos). Nuestros objetivos son: * Comparar los efectos sobre la respuesta de prolactina y de las hormonas de estrés (ACTH y cortisol) al estímulo quirúrgico con 4 técnicas anestésicas diferentes. * Determinar si estas variaciones o el tiempo de exposición anestésica influyen en las tasas de recuperación, fecundación, evolución y gestación. * Establecer la técnica más adecuada. Se ha evaluado la evolución en el tiempo de las hormonas Prolactina, ACTH y cortisol en el plasma y en el líquido folicular en 3 diferentes momentos (basal, postinducción y final del procedimiento). Asimismo se han estudiado las tasas de recuperación, fecundación, evolución y gestación en cada uno de los grupos. Se estudió el dolor intra y postoperatorio, los efectos secundarios de las técnicas y se cuantificó la satisfacción de las pacientes. El cálculo muestral se hizo en función del objetivo principal que es la cuantificación de las hormonas de estrés en plasma con los tipos de anestesia. La respuesta hormonal de las pacientes a la punción folicular es un aumento de la prolactina plasmática, máximo con anestesia general y remifentanilo. La anestesía espinal atenúa totalmente la respuesta y la sedación convencional lo hace parcialmente. Todas las técnicas son seguras para el ovocito-embrión y la duración del procedimiento no se correlaciona con el éxito de la técnica. Por ello, la elección de las técnicas anestésicas puede basarse en las necesidades analgésicas sin temor a dañar al ovocito. Todas las técnicas permiten el alta precoz.

Autor: ORTIZ PONCE MIRTA EDITH.
Año: 2002.
Universidad: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA.
Centro de lectura: CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.
Centro de realización: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.

Resumen: INTRODUCCIÓN Es indudable que cuando se lleva a cabo una anestesia general balanceada, existe el riesgo de que aparezca una reacción anafiláctica - anafilactoide, evaluando según la gravedad de la sintomatología en 1/1000 a 1/5000 anestesias; ya que las sustancias que se utilizan para efectuar dicha anestesia, son medicamentos con potencial alérgico y liberador de histamina. JUSTIFICACIÓN DEL PRESENTE ESTUDIO El riesgo de anafilaxia perioperatoria, no deja de inquietar a las compañías de seguros, a pesar de que las Sociedades Españolas de Alergología y Anestesiología, han establecido un protocolo de actuación, publicado por la Dirección General de Insalud, sobre la realización de pruebas alérgicas en anestesias generales y locorregionales, que data del 30 junio de 1994, la demanda asistencial en nuestro medio sobere petición de estudios alergológicos a anestésicos ha aumentado. La causa radica en la mayor afluencia de sentencias judiciales contra anestesistas, por accidentes quirúrgicos de dudosa etiología alérgica. OBJETIVO El motivo del presente estudio es aclarar la etiopatogenia de las reacciones adversas a miorrelajantes, que se producen en pacientes quirúrgicos sometidos a anesteia general y si realmente tienen un origen de hipersensibilidad, estudiar los cambios que sufren los mediadores de la respuesta inmune a través de estudios inmuno alergológicos que incluyen estudios inmediatos que parten de: historia clínica, para continuar con estudio de manifestaciones clínicas y la realización de pruebas especiales in vitro, en situación pre y postanestésicas. MATERIAL Y MÉTODO Una vez aprobado el trabajo por el Comité de Ética y previo consentimiento informado, por escrito, se llevó a cabo, un estudio prospectivo en 200 pacientes A.S.A. I a III, programados para cirugía general, de las especialidades quirúrgicas; Cirugía general, Ginecología, Traumatología, Urología y ORL; con el equipo quirúrgico habitual de cirugías programadas y bajo anestesia general balanceada. Se consideraron criterios de inclusión y de exclusión. Los pacientes fueron separados en tres grupos, según el miorrelajante utilizado. A todos se les explicó en que consistía la técnica anestésica y las extracciones de sangre y orina, a las que serían sometidos. Una vez incorporados al programa, se procedió a extracción de sangre y orina, previo a toda medición. A continuación y previa medicación cada paciente se sometió a anestesia general. Finalizada la intervención se trasladó al pacientes a la sala de recuperación anestésica realizando valoración del confort-disconfort, incidencia de manifestaciones clínicas, y se procedió a la segunda extracción de sangre y orina. Las muestras fueron enviadas al laboratorio del Hospital General de lanzarote para su congelación y envió, a centro especializado. Escogimos un tamaño muestral de 200 pacientes asignando 1/3 a cada grupo de estudio. Se realizaron pruebas hematométricas y pruebas especiales. Las pruebas in vitro fueron: histaminemia, histaminuria, triptasa, proteina catiónica del eosinófilo, complemento C3 y C4, población linfocitaria, linfocitos CD4 y CD8, complemento hemolitico total y las IgE total y específicas para miorrelajantes y látex. RESULTADOS Se registraron 200 pacientes con y sin manifestaciones clínicas perioperatorias y también se identificaron las modificaciones de las pruebas in vitro. Entre 1998 y 2000. Se estudiaron características propias de nuestros pacientes, agrupándolos según: edad, sexo y tiempo operatorio; la mayoría de las intervenciones estaban comprendidas entre > 2 horas de duración: * Con predominio femenino (113 sobre 88). * La cirugía digestiva supuso el mayor número de intervenciones: 38,8%; de los 201 pacientes: 201 carecían de antecedentes quirúrgicos y 80 tenían un antecedente quirúrgico previo (39,8%), sin complicaciones de ningún orden. * Manifestaciones clínicas perioperatorias: - El grupo con mayor número de reacciones adversas fue el del cisatracurio: 38,%. - El segundo lugar el de la succinilcolina con: 27,4%. - Y luego vecuronio con: 20,9%. * La relación CD4/CD8 en los grupos del vecuronio y succinilcolina, en general disminuyeron significativamente, en situación postquirúrgica, salvo en 4 casos con cifras altas. * Los linfocitos CD4 se modificaron significativamente descendiendo. * Los linfocitos Cd8 para el grupo del vecuronio: de 60 normales 3 se transformaron en altos: de 10 altos basales; 5 casos permanecieron altos; en los otros 2 grupos descendieron. * En la tabla de linfocitos totales vemos que éstos se modifican significativamente bajando. * En cuanto a la histaminemia: los niveles no aumentan en situación postoperatoria. * Histaminuria: los niveles bajaron en situación postoperatoria. * La proteína catiónica del eosinófilo: no se modifica en el grupo de la succinilcolina, pero en general en los tres grupos disminuyen sus valores. A destacar: con vecuronio vemos que 8 casos suben en el postoperatorio. * En la tabal de triptasa en sangre: no aumentan sus niveles postoperatorios, con tendencia a disminuir. * Con respecto a IgE especifica al Látex: encontramos 3 casos que se elevaron. * En el grupo de IgE Total: los niveles se modifican significativamente bajando. * Las modificaciones del C3 no son significativas. * Los niveles del C4: se modifican significativamente en los 3 grupos; bajando. CONCLUSIONES Los relajantes musculares no modifican sustancialmente los mediadores anafilácticos en un primer contacto; salvo en contadas excepciones. Cabe destacar la inmunosupresión observada en el grupo tanto de los linfocitos CD4, linfocitos CD8 como en el de los linfocitos totales. Independiente del grupo de miorrelajante estudiado se encontraron algunos casos con cifras altas de mediadores postoperatorias; que junto con las manifestaciones clínicas perioperitarias y la inmunosupresión linfocitaria encontrada, nos hace pensar en una posible sensibilidad latente para al amonio cuaternario que no supuso en ningún caso un riesgo de vida. Estos casos identificados se separaron para establecer un protocolo alergo-anestesiológico.

Autor: SUÁREZ DELGADO JOSÉ MANUEL.
Año: 2002.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: El método de identificación del espacio epidural, unido a la experiencia del anestesiólogo y el tipo de material utilizado, se han invocado como factores de aparición de problemas técnicos y complicaciones, en este tipo de proceder analgoanestésico. La variabilidad fisiológica de la presión en espacio epidural y su presencia inconstante a nivel lumbar ha hecho más popular la técnica de identificación mediante "pérdida de resistencia", basada en la diferente densidad del espacio epidural respecto de los tejidos circundantes. Se han diseñado procedimientos varios para facilitar la localización del espacio, cuyos objetivos fundamentales con la objetividad, fiabilidad e inocuidad, los cuales al mismo tiempo pueden ocupar un espacio como auxiliares en la enseñanza. El objetivo del presente estudio es la valoración de un nuevo dispositivo de localización del espacio epidural, basado en el modelo estándar de la pérdida de rozamiento, pero aportando las ventajas aportación de presión positiva continua conocida (elástica) no manual y disponibilidad de ambas manos para la realización de dicha técnica, lo cual ofrecería a priori, mayor facilidad, fiabilidad y seguridad de la técnica incluso en manos inexpertas. Al mismo tiempo, aportaría una disminución del número de complicaciones. Objetivos secundarios buscados podrían ser la posibilidad de enseñanza delmétodo de identificación del espacio epidural en el colectivo de médicos en formación en Anestesiología y especialistas inexpertos en la técnica epidural, al ser un método de fácil realización. Para ello se estudiaron prospectivamente 550 pacientes de ambos sexos, sometidos a tratamientos en Unidades de Dolor, Cirugía traumatológica y Obstétrico-ginecológica, en los que se había planeado la cateterización del espacio epidural lumbar. Se localizó en todos el espacio epidural lumbar mediante jeringa de bajo coeficiente de rozamiento y presión positiva continua conocida elástica y no manual. Se valoraron diversos parámetros técnicos, la cualificación del operador y las complicaciones de la técnica. Los resultados obtenidos fueron comparados con series clásicas, que usaron en la identificación del espacio epidural la técnica habitual de Sicard-Dogliotti. Se pudo concluir estableciendo que el dispositivo presentado era un método válido para la identificación del espacio epidural, no incrementaba la incidencia de compilaciones menores o mayores inherentes de la técnica, en el grupo de operadores aportaba seguridad, fiabilidad y facilidad, no retrasando los tiempos de realizaicón ni preparación de la técnica y podría ser un método usado como auxiliar de enseñanza.

Autor: GARCÍA MUÑOZ MARTÍN.
Año: 2001.
Universidad: MURCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE MURCIA.

Resumen: En el postoperatorio el dolor está presente en un alto porcentaje de pacientes, y en muchos de ellos, en un grado severo-insoportable. En nuestro estudio hemos comprobado que en el año 1990, a pesar de que más del 90% de los pacientes tenian pautado tratamiento analgésico, hasta un 96% sufrían dolor tras la intervención. Este hecho ocurría en los 5 servicios quirúrgicos estudiados y sea cual fuera el dolor previsible que se debería tener en función del tipo de intervención. Analizando las causas encontramos el escaso porcentaje de pacientes con analgesia programada, el escaso uso de oipáceos y de asociaciones de fármacos. Tras estos resultados se puso en marcha una unidad de dolor agudo UDA, bajo responsabilidad del servicio de anestesia, que atendía a los pacientes sometidos a las intervenciones consideradas de dolor previsible más severo. El estudio se repitió 5 años más tarde, 1995, observando una mejoría considerable respecto al dolor que sufrían nuestros pacientes en el postoperatorio. En el año 1995, la muestra estaba formada por pacientes tratados por la UDA y pacientes no tratados por la misma.Al desglosar los datos de 1995 en función de quien había tratado al paciente, observamos los buenos resultados eran a expensas de los pacientes tratados por la UDA, que a pesar de atender a los pacientes ometidos a las intervenciones más agresivas, un 85% de ellos no tenían dolor tras la intervención o sufrían un dolor leve.El uso de la analgesia programada, las asociaciones de fármacos, en el que practicamente siempre estaba incluido un ipiáceo,la utilización de vías adecuadas para la administración de analgésicos (como vía iv, epidrual, …) y aprovechando la tecnología existente (bombas PCA), son las causas tras la que se esconde el de esta unidad. Los pacientes no tratados por la UDA en el año 1995, a pesar de estar sometidos a intervenciones más leves sufrieron un dolor, mayor, aunque nenor que en 1990. Esta mejoría respecto a 1990 se explica por la labor de formación de la UDA, que ha conseguido aumentar el uso de opiáceos, asociaciones de fármacos y de la analgesia programada en planta. En esta tesis hemos demostrado la eficacia de la undiad de dolor agudo postoperatorio para aliviar el dolor de nuestros pacientes.

Autor: SALA PALAU CARLOS ENRIQUE.
Año: 2001.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA.

Resumen: La anestesia epidural es un metodo ampliamente difundido para el control del dolor postoperatorio que produce un bloqueo simpático con el consiguiente predominio parasimpatico vagal, mejorando la perfusion del area esplacnica. La tonometria es un metodo de valoracion de la oxigenacion-perfusion del tubo digestivo que permite medir la presion parcial de CO2 de la mucosa y calcular el pH intramucosos a traves de la Ecuacion de Henderson-Hasselbalch. Objetivos: estudiar la evolución del estado de oxigenacion-perfusion de las anastomosis colorrectales en comparacion con el estomago y el colon transverso durante el postoperatorio precoz, y analizar el efecto de la anestesia epidural sobre la anastomosis en comparacion con las otras areas. Hemos intervenido 24 pacientes en la serie preliminar para caracterizar las variacones de pHi en el postoperatorio y 15 en la definitiva con anestesia epidural. A todos los pacientes se les realizó una reserción anterior de rectosigma. Colocamos sondas de tonometria en el estomago, colon transverso y anastomosis. Hemos registrado un valor significativamente inferior en la anastomosis durante el primer dia, igualandose posteriormente. Asimismo, el pHi gastrico y del colon transverso mejora con la epidural, empeorando en la anastomosis y volviendo a los valores basales tras el cese del efecto. Postulamos que los valroes de pHi registrados en la anastomosis durante el primer dia pueden deberse a la devacularizacion y denervación autonoma producida por la reseccion del meso en los bordes anastomoticos. La mejoria fisiologica del pHi en el estomago y colon transverso con la epidural contrasta con el empeoramiento simultaneo y reversible del pHi en la anastomosis, que puede deberse a un efecto de robo de flujo desde las areas criticas (anastomosis) hacia las sanas(estomago y colon transverso) y a la ausencia de respuesta parasimpatica sacra a nivel de la anastomosis, afectada por el bloqueo epidural. Conclusiones: las anastomosis colorrectales sufren una isquemia relativa durante los primeros dias del postoperatorio, la anestesia epidural produce una mejoria significativa del pHi del tubo digestivo con aporte vascular indemne y que, paradojicamente, la anestesia epidural provoca un significativo empeoramiento de la oxigenacion-perfusion de las anastomosis colorrectales, que se recupera al revertir el efecto del bloqueo simpatico epidural.

Autor: TELLETXEA BENGURIA SORKUNDE.
Año: 2001.
Universidad: PAIS VASCO.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA. UPV/EHU.

Resumen: La administración de la misma dosis de un farmaco a un grupo de pacientes produce el efecto esperado en muchos de ellos, pero en algunos pacientes resulta insuficiente y en otros pueden observarse efectos tóxicos. Esta variabilidad interindividual en la respuesta a los respuesta a los farmacos depende, principalmente, de factores farmacocinéticos que alteran los procesos de absorción, distribución y eliminación, y por lo tanto de la relación entre la dosis que se administra y el nivel plasmático que se alcanza. Ademas esta variabilidad en la respuesta puede deberse a factores farmacodinamicos que alteran la sensibilidad del organismo al farmaco, y por lo tanto, la relacion entre los niveles plasmaticos y los efectos. En esta variabilidad se incluye tambien la correspondiente a la velocidad de equilibrio entre las concentraciones plasmaticas y las concentraciones enla biofase. En la practica anestésica, se observa una elevada variabilidad interindividual en la respuesta de los farmacos como el propofl presento considerando en conjunto todos los pacientes anestesiados (ASA I y II) (40) una gran variabilidad interindividual. El rango fue de 110 a 293 mg. La variabilidad en la dosis de induccion es explicada principalmente por la variabilidad en la tension sistolica basal de los pacientes. A los pacientes se les administro diferentes formulaciones farmaceuticas de propofol. Un modelo alternativo, en el que no se incluyen las variables hemodinámicas como covariables, revelo la infuencia de las formulaciones en la dosis de induccion (se vieron diferencias entre la dosis de induccion de Diprivan frente a Recofol y de Recofol frente a ivofol). Las variables hemodinamicas, frencuencia cardiaca, tension arterial sistolica y diastolica (TAS y TAD), medidas en el momento en el que el valor del BIS (medida de la respuesta farmacológica utilizada en estos individuos) era igual a 60, presentaron una amplia variabilidad interindividual. Considerando cada paciente en funcion de la formulacion farmaceutica de propofol recibida, se observaron diferencias cuando se evaluo el descenso de la TAS y TAD.

Autor: AGUILAR AGUILAR GERARDO.
Año: 2001.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA.

Resumen: INTRODUCCIÓN Durante la retirada de la ventilación mecánica, el sistema de ventilación (respirador, circuito y tubo endotraqueal) genera una carga resistiva frente a la cual el paciente debe realizar un trabajo respiratorio impuesto o adicional (WOBad). Clásicamente se ha venido utilizando la ventilación con presión de soporte (PSV) para compensar este trabajo impuesto. Mas recientemente han aparecido en clínica dos modos ventilatorios que compensan el WOBad: la ventilación con compensación automática del tubo endotraqueal (ATC) y la ventilación con patrón espontáneo amplificado (PEA). OBJETIVOS En primer lugar, evaluar el comportamiento de estos tres modos ventilatorios, a distintos niveles de apoyo, en la compensación del WOBad. Secundariamente, analizar el patrón ventilatorio resultante de la aplicación de estas tres técnicas de soporte ventilatorio. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron un total de 30 pacientes sometidos a cirugía mayor programada, tributarios de ventilación mecánica en la unidad de reanimación. Tras la inducción anestésica se les insertó un tubo endotraqueal de Edgar (Rusch) para la monitorización de la presión traqueal en el psotoperatorio. En la unidad de ranimación los enfermos fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos: Grupo PSV (n=10; Evita 4, Dräger). Grupo ATC (n=10; Evita 4, Dräger). Grupo PEA (n=10, Vectoralfa XXI, Temel). Durante el período de edestete se utilizó un monitor Bicore CP-100 (Irvine) para el registro de los parámetros objeto de estudio: WOBad, Fr, VE y VT. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 9.0 para Windows. Se aplicó el estadístico de Kolgomorov-Smirnov para comprobar si la muestra seguía una distribución normal y aplicar en este caso pruebas paramétricas. Al no seguir una distribución normal se aplicaron pruebas no paramétricas. El test de Krukall-Wallis se usó para comprobar la homogeneidad de los grupos en condiciones basales. El test de Friedman nos permitió hallar diferencias entre los diferentes niveles, dentro de cada grupo. En caso de haberlas, el test de Willcoxon nos permitió identificar entre que grupos existían esas diferencias. También se analizó la correlación (Spearman) entre nivel de soporte/VT, FR y nivel de PSV/WOBad. La correlación bivariada nos permitió comprobar la fiabilidad de las mediciones de WOBad realizadas por el Bicore CP-100, comparándolas con las obtenidas por planimetría, considerando este último método como "gold standard". RESULTADOS Y CONCLUSIONES PATRON VENTILATORIO En condiciones basales (pieza en T) no existen diferencias entre los tres grupos, salvo en el grupo PEA, donde la FR es mayor y el VT es menor. Durante PSV, al igual que bajo ventilación con PEA, con el incremento del nivel de apoyo se obtiene un incremento del VT y un descenso de la FR. Bajo ATC, el descenso del porcentjae de compensación asocia un incremento de la FR y un descenso del VE. El VE se mantiene constante para los tres modos ventiladorios estudiados, con independencia del nivel de apoyo seleccionado. COMPENSACIÓN DEL WOBad La ventilación con PSV consigue una reducción del trabajo impuesto, tanto mayor cuanto mas alto es el nivel de soporte seleccionado. Con ATC se reduce el WOBad solo cuando se aplica al 100% y al 60%, no correspondiéndose los porcentajes de compensación obtenidos (100% y 60%) con los seleccionados (46% y 29%, respectivamente). La ventilación con PEA, cuando se aplica con niveles de amplificación iguales o superiores a 4, obtiene una reducción del WOBad superior al 78%. Cuando se compara el nivel mínimo de apoyo en cada modo con la pieza en T, no se obtienen diferencias significativas de WOBad, lo que nos permite concluir que la carga resistiva ofrecida por los respiradores utilizados es despreciable en términos de trabajo impuesto.

Autor: ORTEGA LADRÓN DE CEGAMA ENRIQUE.
Año: 2001.
Universidad: VALLADOLID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE VALLADOLID.

Resumen: INTRODUCCIÓN Con objeto de minimizar el malestar del paciente crítico, la sedación ha llegado a ser parte integral de la práctica de los cuidados críticos. El agente sedante idela es desconocido, pero algunos autores han defendido en los útlimos años que los anestésicos halogenados, especialmente el isoflurano, presentan importantes ventajas. La toxicidad tras exposiciones crónicas a halogenados, especialmente para el hígado y el riñón, están bien documentadas. Menos conocidas son las lesiones producidas en el pulmón, aunque progresivamente se ha documentado, fundamentalmente a nivel experimental, una serie de alteraciones sobre la homeostasis pulmonar -mecanismos de aclaramiento mucociliar, síntesis del surfactante, alcaramiento de líquido alveolar, función de los macrófagos alveolares y metabolismo pulmonar. Hasta la fecha, todos los estudios experimentales que han realizado valoraciones morfológicas, lo han sido tras exposiciones de muy corta duración. MÉTODOS El objetivo de este estudio es valorar, mediante el empleo de la morfometría, las alteraciones que podrían producirse en las ratas, a nivel pulmonar, tras exposiciones de duración media (24 horas) y larga (una semana) y la capacidad de recuperación del parénquina pulmonar tras la supresión del fármaco desupués de una larga exposición. Para el desarrollo del mismo se han empleado ratas de Wistar que han permanecido en una cámara anestésica expuestas a concentraciones de halotano de 0,2% e isoflurano de 0,3% durante uno, siete días y siete días de exposición más otro siete días de recuperación. RESULTADOS Tras el sacrificio de los animales que apreciaba que los animales expuestos a halotano presentaban congestión e infiltrados linfoides, que era más intensa según aumentaba la exposición en el tiempo a lo que se añade un incremento de los alvéolos colapsados y en menor grado hiperisuflados, tras el periodo de recuperación persitía una gran congestión junto a áreas de enfisema periférico. En los animales expuestos a isoflurano se aprecia congestión e infiltrados linfoides predominantemente peribronquiales, que tras prolongar la exposición se incrementa en intensidad, asociándose a hiperinsuflación y enfisema. Tras el periodo de recuperación se aprecia la persistencia de hiperinsufalción e infiltrados linfoides. La valoración morfométrica de las alteraciones mostraba que la exposición a halotano producía un descenso de los parámetros de media del alvéolo, incremento de la pared alveolar y números de alvéolos por campo, con escasa recuperación tras la suspensión, la pared de vasos pulmonares mostraba un incremento tras una exposición de larga duración que permanecía tras el periodo de recuperación, periodo en el que aparecía una considerable vasodilatación. La valoración morfométrica del pulmón de los animales expuestos a isoflurano permitía apreciar un descenso del tamamño alveolar, pared alveolar y número de alvéolos por campo que se recupera en grado importante tras el periodo de reposo, los vasos pulmonares presentan vasodilatación e incremento de la pared vascular. CONCLUSIONES Los agentes anestésicos halogenados producen lesiones leves tras exposiciones de corta duración, que se hacen más intensas según se prolonga en el tiempo. Las lesiones producidas por halotano son reversibles en menor grado que las producidas por isoflurano.

Autor: ACEDO DIAZ-PACHE M. VICTORIA.
Año: 2001.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: MEDICINA.

Resumen: Se realiza un estudio con 30 pacientes intervenidos de cirugía oncológica de colon y el recto bajo dos técnicas anestésicas diferentes: Anestesia general y Anestesia combinada. Se establecieron dos grupos de forma aleatoria y homogéneos entre sí (14 A.combinada/ 16 A.general). Todos los enfermos fueron premedicados con midazolam y fentanilo de forma estandar, inducidos con tiopental, y mantenidos con isoflurano/NO2, fentanilo y atracurio. A los pacientes del grupo de A.combinada se les coloca un catéter epidrual antes de la cirugía, y durante la intervención se administra bupivacaina al 0,25%/0,125% para control de analgesia intraoperatoria. Este catéter se mantiene para analgesia postoperatoria con bupivacaina y morfina. En el grupo de A. General se utiliza una técnica balanceada estándar y se controla el dolor postoperatorio con AINES y meperidina. Se registran durante el intraoperatorio las constantes hemodinámicas, la fluidoterapia, la diuresis y las necesidades transfusionales. Se realizan determinaciones hormonales durante el periodo perioperatorio de: GH, Prolactina, ACTH y Cortisol. Y para determinar se evaluó, el dolor postoperatorio, el ileo paralítico, la estancia media en reanimación y hospitalización y el coste medio por proceso. El estudio demuestra que los pacientes de cáncer colo-rectal que son intervenidos bajo anestesia combinada no solo presentan una mayor estabilidad hemodinámica intraoperatoria y una menor respuesta al estrés quirúrgico sino que además tienen un mejor control del dolor postoperatorio que aquellos que fueron intervenidos bajo anestesia general. Como consecuencia, los pacientes intervenidos bajo anestesia combinada presentan un postoperatorio mas corto, con estancias media de hospitalización más pequeñas con lo que la calidad asistencial es mejor y el coste más reducido. Revisando las complicaciones postoperatorias en ambos grupos no hemos encontrado diferencias significativas.

Autor: PAZ VAREA VICENTE DE.
Año: 2000.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UAM.

Resumen: PLANTEAMIENTOS El Fallo Multiorgánico (SDMO) es responsable de un número elevado de fallecimientos en UCI. Es necesario seguir avanzado en su descripción pronóstica en aras de un mejor reconocimiento del mismo y mejora de la distribución del esfuerzo terapéutico. OBJETIVOS Estudio general de la mortalidad empleando el sistema de puntuación de Fallo Multiórganico, MODS y búsqueda de las variables que se asocian a la misma y de su peso epidemiológico comparativo, así como de su precocidad predictora. MATERIAL Y MÉTODOS En una UCI general sometimos a 71 pacientes a un estudio observacional prospectivo de cohorte. Medimos el MODS (descriptor del SDMO) de ingreso y cada tres días. Cuantificamos los cambios globales e individuales por órganos de grado de disfunción de cada paciente. Medidmos el APACHE II, tipo de nutrición que toleraron los enfermos y variables generales de descripción en las unidades de pacientes críticos. RESULTADOS La mortalidad se asoció en un análisis multivariante a variables como el APACHE II, edad, cambios en el grado de disfunción y tipo de nutrición que toleraron los pacientes. Las alteraciones de la función cardiovascular y hepática al inicio de la estancia (primer día) fueron variables que precozmente se relacionaron con la mortalidad de nuestros enfermos. El peso de la nutrición enteral tolerada por nuestros pacientes tuvo un peso epidemiológico muy importante. CONCLUSIONES En el futuro es necesario diseñar sistemas de medición de fallo multiorgánico que integran con su auténtico peso el valor del sistema digestivo para calibrar su incidencia sobre la mortalidad. El fallo cardiovascular medido por el PAR y el fallo hepático son precursores de la mortalidad y este útlimo en el primer día de ingreso salvo enfermedad hepática primaria coincide con un mayor APACHE II en nuestros enfermos.