CIRUGIA ABDOMINAL, 4

Autor: MANZANERA DIAZ MARINA.
Año: 1999.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: HOSPITAL 12 DE OCTUBRE.

Resumen: El objetivo de esta tesis es el estudio de los factores que influyen en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Material y métodos: Estudio retrospectivo de una muestra de 108 pacientes, divididos en cuatro grupos en función del tratamiento al que fueron sometidos, a saber: Grupo I de pacientes resecados; Grupo II de pacientes sometidos a laparotomía exploradora; Grupo III de pacientes sometidos a paliación quirúrgica y Grupo IV, de pacientes sometidos a paliación no quirúrgica(endoprótesis). Las variables estudiadas se han dividido cronológicamente en preoperatorias(clínicas, laboratorio, exploraciones complementarias), intraoperatorias(técnica quirúrgica, necesidad de transfusiones), relacionadas con la paliación no quirúrgica(colangitis, hemobilia,obstrucción de la prótesis) y postoperatorias (morbilidad, reingresos). Las variables significativas (p< 0,05) en el análisis univariante fueron incluidas en el análisis multivariante de Cos. Resultados: La supervivencia acumulada en los pacientes resecados es de 74,2%, 32,3% y 25,2% a 1,3 y 5 años, respectivamente, significativamente superior(p

Autor: ALVAREZ PEREZ JOSE ANTONIO.
Año: 1999.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: DPTO. DE CIRUGIA Y ESPECIALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS-UNIVERSIDAD DE OVIEDO.

Resumen: Mediante un estudio retrospectivo y multicentrico,durante el periodo 1985-97, se trató de cuantificar, describir y estudiar en profundidad las características clínicas y terapeúticas de 133 pacientes tratatos por absceso hepático piógeno, asi como obsersar sus variaciones a lo largo del mismo; además se intentó identificar factores de resgo de curso clínico complicado en general (CCC), curso clínico complicado relacionado con el absceso(CCCR) y mortalidad. Se realizóun estudio estadístico descriptivo convencional, completado posteriormente con un análisis multivariante de regresión logística, con el fin de identificar factores pronósticos de morbimortalidad. La incidencia global fue de 0.015% de los ingresos, con una edad de máxima afectación entre la 6ª y 7ª décadas de la vida y con predominio sobre sexo masculino(hombre/mujer=1.6:1). La etiopatogenia más común fue la vía por contigüidad, conformada principalmente por abscesos secundarios a patología vesicular, seguida del origen criptogenético. La clínica y los datos de laboratorio fueron habitualmente inespecíficos existiendo frecuente afectación de las pruebas hepáticas en los AHP de origen biliar. La ecografia y la TAC fueron los pilares diagnósticos, con sensibilidades del 94% y 99%, respectivamente. Los aerobios Gram-negativos fueron los agentes aislados con mayor frecuencia en los cultivos, en especial E.coli, seguidos de los aerobios Gram-positivos(Streptococcus milleri). El drenaje percutáneo asociado a antibioterapia fue la opción terapéutica más utilizada en la serie 63(47.4%), sobre todo el catéter-drenaje, con disminución en la 2ª parte del estudio en el uso del drenaje quirúrgico en detrimento de las técnicas percutáneas. El imipenem fue el antibiótico más utilizado. La tasa de CCC y CCCR fue de 36.1% y 21.8%, respectivamente, siendo ambas complicaciones más frecuentes entre pacientes drenados quirúrgicamente. Hubo mortalidad en el 14.3% de los enfermos, con un descenso de la misma en los últimos años del estudio y contatándose el mayor porcentaje entre los pacientes tratados sólo con antibióticos, y el menor en los drenados de forma percutánea. Las principales causas de fallecimiento fueron la sepsis y/o el fallo multiorgánico. Los factores de riesgo con valor predictivo independiente más importantes del estudio fueron el shock y la anemia. Además el tiempo de protrombina alargado y el tipo de infección polimicrobiano del absceso fueron factores pronósticos selectivos de CCC, mientras que el distrés, la creatinina elevada y el hemocultivo positivo lo fueron de CCCR. Por otro lado, aparte del shock y de la anemia, el origen biliar de absceso, las lesiones múltiples y el incremento de la urea fueron factores pronósticos específicos de mortalidad.

Autor: RIO LAFUENTE FRANCISCO JAVIER DEL .
Año: 1999.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA SEVILLA.

Resumen: INTRODUCCION: Los adenomas representan los prsecursores biológicos de la mayor parte de los carcinomas colorectales. La secuencia Adenoma-Cardinoma esta surgida en datos morfológicos, consolidada por datos clínicos y epidemiológicos y confirmada por etudios biomolecualres. El rpnóstico del carcinoma colorrectal no solo va a depender de la difusión a los linfonódulos regionales sino también se va a correlacionar con otros factores o indicadores biológicos de malignidad actualmente en estudio y de los cuales los más significativos son: el grado morfológico de diferenciación, la cinética celular y la expresión de oncogenes y genes supresores. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA: En el presente estudio se pretende introducir la nueva información disponible, procedente de las técnicas patológicas convencionales, morfométricas, e inmunohistoquímicas de proliferación celular y de detección de la expresión del oncogén p53, para correlacionar os nuevos parámetros cuantitativos, con otras varialbes, clínicas y patológicas, que han demostrado su importancia en el pronósitco de los adenomas colo-rectales para intentar mejorar la predicción de la evolución de los enfermos con adenocarcinoma de colon y recto (estadio patológico). MATERIAL Y METODO: En el presente estudio se han seleccionado, con carácter prospectivo, durante el período comprendido entre 1994 y 1997, 100 casos consecutivos, 50 adenomas y 50 adenocarcinomas de intestino grueso, procedentes del Servicio de Cirugía General y Anatonmía Patológica del Hospital Universitario "Virgen Macarena" y de Sevvilla. El control ha sido recogido de zonas no afectadas de los mismos pacientes intervenidos por dichos desórdenes. Se ha realizado una valoraciónclínica, una valoración histológica convencional, un estudio morfométrico y un estudio inmunohistoqúimico para determinar el indice de proliferación celular utilizando el Ac monocional Mib-1 y la expresión de p53 con el Ac monoclonal DO-7. CONCLUSIONES: 1- La valoración morfométrica y adenocarcinomas colorrectales sugieren una estrecha relación entre estos últimos y grados crecientes de atipia epitelial en los primeros, definida por: tamaño nuclear e índice mitólico más altos, glándulas menores y más irregulares y pérdida de la polaridad basal del núcleo. 2- El grado de atipia de los adenoma colorrectales, puede predecirse de forma fiable por la intensidad del infiltrado inflamatorio. Un denso infiltrado linfoide obliga a descartar sistemáticamente la presencia de displasia de alto grado. 3- Referente a la extensión de los carcinomas colorrectales pueden establecerse dos fases diferentes en relación a la infiltración trasparietal; una preferentemente expansiva en los tumores en estadio A de Dukes,y otra, predominantemente infiltrativa en estadios B o C. 4- Nuestros datos en el presente estudio sugieren que el índice de proliferación celular (índice Ki-67) es útil para identificar la presencia o ausencia de compartimentalización en la glándula colónica, representando un metodo fiel par conseguir una evaluación pronóstica en los adenomas y adenocarcinomas de colon y recto. 5- El índice de proliferación celular (índice Ki-67) no representa un método fiel para identificar los disitntos grados de displasi epitelial aunque se correlaciona significativamente conla displsia de alto grado. 6- El porcentaje de positividad de p53 (sobreexpresiónde p53) fue paralelo a los grados crecientes de atipia epitelial en la secuencia denoma carcinoma. 7- Hemos observado una estrecha correlación entre el porcentjae de "área nuclear positiva" y el "porcentaje de núcleos positivos", de manera que en los casos que presentaron una positividad difusa, mostraron una maracada intensidad de inmunotinción. Por el contrario, los casos focalmente positivos o negativos, las células teñidas tenían una escasa intensidad de inmunotinción. 8- La moderada prevalencia de la inmunoreactividad de p53 enlos adenomas con atipia de alto grado y la marcada sobreexpresión de esta proteína en los adenocarcinomas avanzados nos hace sugerir que la alteración genética en el p53 es un fenómeno tardio en la carcinogénesis colónica. 9- Se ha demostrado la existencia de una estrecha correlación entre la sobreexpresión de p53 y el índice de proliferación celular.

Autor: ESCARTÍ USÓ MIGUEL ANGEL.
Año: 1999.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA DE VALÉNCIA.

Resumen: OBJETIVOS Determinar la influencia de los factores intraoperatorios además de la vía quirúrgica en la evolución tras la colecistectomía laparoscópica y convencional. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio prospectivo. 104 colecistectomías laparoscópicas (CxL) y 27 colecistectomías convencionales (CxC). Variables analizadas: intraoperatorias: dificualtad y duración de la intervención, vía quirúrgica-laparoscopia o convencional, evolución en el postoperatorio inmediato, edad y sexo. En CxL, litros de CO2 y número de trócares (3/4). Respuesta de fase aguda y neuroendocrina ( 24 y 28 horas postintervención) VSG, proteína C reactiva, GOT, GTP, figrionógeno. ILVI, %PMN, linfocitos, plaquetas, cortisol, glucosa insulina, glucagón, C3 complemento, trasnferrina, alfa 1 antitripsina, Hb, Hto. Valoración nutricional dinámica (7 y 30 días): proteínas totales, albúmina, prealbúmina, retinol y estática: peso, longitud de la circunferencia del brazo, pliegue bicipital y tricipital. Fatiga postoperatoria (7 y 30 días). Método estadístico: comparación la paroscópicos vs convencionales (t de student). Análisis cluster para clasificación de los pacientes en función del comportamiento de las variables en el postoperatorio e independientemente de la vía quirúrgica.Análisis discriminante para determinar el papel d elos factores intraoperatorios en la probabilidad de pertenencia a uno u otro grupo. CONCLUSIONES En la colecistectomía (CxC O CxL) la dificultad y la duración de la intervención son los factores con mayor impacto en la agresión quirúrgica. La vía quirúrgica es el tercer factor en importancia. La edad y el sexo, así como la evolución postoperatoria no se asocian a una mayor agresión. En la CxL el volumen de CO2 y el número de trócares son elementos significativos. La utilización de 4 trócares conlleva una menor agresión que utilizar 3. En la CxL la respuesta de fase aguda y neuroendocrina es significativamente menor que en CxC. PALABRA CLAVE Colecistectomía laparascopia, agresión, respuesta neuroendocrina.

Autor: BETANCORT RIVERA NESTOR.
Año: 1999.
Universidad: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA.
Centro de lectura: CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.
Centro de realización: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.

Resumen: El estudio se basa en las diferencias que se producen en el medio interno, a nivel de la respuesta endocrino-metabólica, realizándose una evaluación entre cirugía laparoscópica y laparotómica; comparando la insuflación intraabdominal de dioxido de carbono a diferentes presiones (10 mm Hg y 14 mm Hg), y a la vez, si es patología litiásica simple o patología litiásica inflamatoria. La mejor recuperación postoperatoria de los pacientes intervenidos por vía laparoscópica, ha hecho que muchos hayan buscado la razón de esta mejor respuesta. Los estudios de la bibliografía consultada, no han sido concluyentes, en algunos casos encuentran una relación directa entre la mejor evolución postoperatoria y una menor respueta endcrino-metabólica a la agresión,mientras que en otras no encuentran diferencias estadísticamente significativas, todo ello con muestras de población pequeñas. Los objetivos concretos y el interés de los mismos es estudiar la menor respuesta hormono-metabólica a la agresión que se produce en el organismo tras ser sometido a cirugía pro vía laparoscópica, lo que lelvaría a una disminución de la morbi-mortalidad y de la estancia hospitalaria. La cronología del estudio es demostrar una menor respuesta endocrino-metabólica a la agresión asociada a una mejor recuperación postoperatoria de la cirugía laparoscópica con respecto a al cirugía abierta, las alteraciones hormono-metabólicas tras el empleo de diferentes presiones intraabdominales y según el diagnóstico que presentaba. Nuestra hipótesis es demostrar una menor respuesta endocrino-metabólica a la agresión asociada a una mejor recuperación psotoperatoria de la cirugía laparoscópica con respecto a la cirugía abierta, como el beneficio postoperatorio cuando se emplea una menor presión intraabdominal ó el hallazgo intraoperatorio es una clelitiasis en lugar de una clecistitis. El método a emplear se basa en coger de forma aleatoria y randimizada un muestra de 83 pacientes, divididos en dos grupos homogéneos en cuanto a patología, edad y sexo para homogenizar las poblaciones. Todas las intervenciones fueron electivas y se realizaron tomando el mismo equipo quirúrgico; donde 35 pacientes fueron intervenidos a 10 mm Hg de presión intraabdominal y 45 pacientes lo fueron a una presión intraabdominal de 15 mm. Hg. La patología litiásica que presentaron fue 36 pacientes con colelitiasis, 26 pacientes con colecistits aguda y 18 pacientes con colecistitis crónica. El seguimiento consta en valoraciónes analíticas, gasométricas y estado general del paciente en diferentes momentos de la hosptializaicón del paciente (12-24 horas antes de la cirugía, 5-10 minutos antes de la intervención, intraoperatorio y, por último, un control postoperatorio a las 24 horas. La recogida de los datos se realizó en los primeros 6 meses, pasando posteriormente a la interpretación, estructuración y correlación de estos. Posteriormente aplicaremos test estadísticos comparando los grupos, estudiando la distribución de las muestras.

Autor: FERNANDEZ PEREZ JOSE AQUILINO.
Año: 1999.
Universidad: SANTIAGO DE COMPOSTELA.
Centro de lectura: MEDICINA .

Resumen: INTRODUCCION: Realizamos un estudio sobre este tipo infecciones utilizando un programa informático diseñado por el Comité Nacional de Infección Quirúrgica de la Asociación Española de Cirujanos, denominado "Cirugía". OBJETIVOS: Conocer las tasas de infecciones postoperatorias. Identificar los factores de riesgo asociados. Establecer el perfil de paciente con mayor predisposición a la infección, para cada tipo de operación. Establecer la utilidad del programa informático "Cirugía". MATERIAL Y METODOS: Estudio prospectivo, de 2.552 pacientes, intervenidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico-Universitario de Santiago de Compostela, entre Enero de 1996 y Marzo de 1997. Todos los pacientes fueron sometidos a procedimientos de cirugía mayor. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS (versión 8). Se realizó un análisis descriptivo, de distribución de frecuencias, para variables cualitativas y de medidas de posición central y dispersión para variables cuantitativas. Un análisis comparativo, utilizando el test no paramétrico de Mann-Whitney para muestras cuantitativas y el estadístico X elevado a 2 para variables categóricas. Finalmente realizamos un análisis multivariante utilizando la técnica de regresión logística paso a paso "stepwise". RESULTADOS: La tasa de infección postoperatoria global fue del 19,6%, con los siguientes índices de infecciones: Infección de herida operatoria 18,8% (13,8% herida superficial y 5% herida profunda). Absceso intraabdominal 3,3%. Infección pulmonar 2,9%. Infección urinaria 1,8%. Infección de catéter 1,2%. Septicemia 2,9%. Shock séptico 1,8%. Los factores que presentaron un riesgo de infección postoperatoria significativamente mayor fueron: la infección distal, la sonda urinaria, la desnutrición, el tratamiento con corticoides y citostáticos, la uremia, la diabetes, la edad mayor de 65 años, la neoplasia, la obesidad, el sexo masculino; niveles disminuidos de: proteínas totales, albúmina, hemoglobina, hematocrito, porcentaje de linfocitos, linfocitos totales, número de hematíes y niveles elevados de glucosa y bilirrubina; las operaciones con mayor grado de contaminación bacteriana, lacirugía urgente, las operaciones realizadas en primer lugar y las de mayor duración. La patología de tipo traumático fue la que presentó un riesgo significativamente mayor de desarrollar infección postoperatoria, de forma aislada. CONCLUSION: Las características del programa "CIRUGIA", de sencillez de aprendizaje, rapidez de manejo, compatibilidad con programas de gestión de bases de datos estándares y con paquetes estadísticos avanzados, lo hacen de gran utilidad en el desarrollo de programas de control de infecciones postoperatorias intrahospitalarias e interhospitalarias, tanto a nivel nacional como internacional.

Autor: PIQUERAS CASCANTE M. ELENA.
Año: 1999.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA.

Resumen: La historia natural de la coledocoliatisis es todavía poco conocida. Los cálculos pueden permanecer asintomáticos, ser expulsados espontáneamente o causar síntomas por obstrucción. Hoy por hoy la evolución resulta impredecible, por lo que cuando se detecta la existencia de un cálculo en la vía biliar, la actitud más extendida es procurar su extracción. La introducción de la endoscopia y la laparoscopia para el tratamiento de la patología litiásica biliar han hecho que se multipliquen las opciones terapéuticas. No obstante, las posibilidades diagnósticas y terapéuticas reales dependen en buena parte de los medios disponibles en cada centro. Con este estudio retrospectivo de revisión de Historias Clínicas (n=528) nos propusimos por un lado analizar el rendimiento real de los medios diagnósticos preoperatorios utilizados habitualmente en nuestro hospital ante la posible coledocolitiasis y por otro valorar los resultados del tratameinto quirúrgico de la coledocolitiasis por vía abierta. Para la valoración de los factores diagnósticos de coledocolitiasis se diseñó un estudio del tipo casos-control, en el que se consideró caso (n=263) la coledocoliatiasis y control (n=265) su ausencia, confirmadas ambas mediante ERCP, cirugía o en el seguimiento posterior. Se estudiaron factores clínicos, analíticos y ecográficos y se realizó un análisis multivariante, mediante regresión logística, de los factores que resultaron significativos de forma individual. Los cuadros clínicos de ictericia obstructiva y colangitis aguda, así como la imagen ecográfica de vái biliar principal mayor de 8 mm., son factores de riesgo independientes para el diagnóstico de coledocolitiasis. La combinación de dos de estos factores justifica la intervención sobre la vía biliar principal sin necesidad de procedimientos diagnósticos adicionales, mientras que cuando la sospecha de coledocolitiasis no se basa en la presencia de al menos dos de los factores de riesgo independientes identificados en este estudio, el diagnóstico no se confirma en más de la midad de los casos. Se comprobó que la colangiografia intraoperatoria presenta una alta precisión diagnóstica, no estando justificada la exploración de la vía biliar en ningún caso en que ésta resulte negativa. Para valorar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico de la coledocoliatiasis por vía abierta, el diseño del estudio fue del tipo serie de casos consecutivos (n=358). En todos se exploró la vía biliar principal. En cuanto al manejo del tubo de Kehr, la colangiografía intraoperatoria de control a través de dicho drenaje reduce de forma significativa la incidencia de litiasis residual. El Kehr puede ser retirado de forma segura a partir de octavo día postoperatorio si la colangiografía de control en normal. Cuando se detecta litiasis residual, si no se preve la expulsión espontánea del cálculo, está indicada su extracción mediante ERCP tan pronto como si diagnostique. Por último, en cuanto a los resultados obtenidos con cada técnica empleada, la coledocoduodenostomía, cuando está indicada, es afectiva y segura y ante la duda entre realizar coledocorrafía sobre tubo de Kehr o coledocoduodenostomía, consideramos de elección esta última.

Autor: GIL MARTÍNEZ PEDRO.
Año: 1999.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD MEDICINA - UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA.

Resumen: El gen supresor tumoral P53 está localizado en el cromosoma 17. Su misión dentro de la fisiología humana es la detención del ciclo celular en fase G1, permitiendo la reparación del DNA ante cambios en el genoma, o induciendo la apoptosis si no fuera posible esta reparación. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio retrospectivo en el cual se revisaron los informes anatomopatológicos de 1103 resecciones transuretales de tumor vesical (TV) realizadas en el Servicio de Urología del Hospital Miguel Servet (Zaragoza) entre los años 1987 a 1992. De ellos se seleccionaron para el estudio 67 TV superficiales de alto riesgo: 39 T1G3, 14 CIS y 14 TVS con infiltración de los vasos linfáticos de la submucosa (L+). La detección de inmunofenotipo P53 se realizó mediante métodos inmunohistoquímicos, usando el anticuerpo monoclonal DO-7. RESULTADOS * Los tres grupos de tumores fueron homogéneos respecto a recurrencia tumoral (p=0,93), progresión (p=0,99), supervivencia libre de recidiva (p=0,92), supervivencia libre de progresión (p=0,99), tiempo de vejiga conservada (p=0,82) y respecto a supervivencia cáncer-específica (p=0,79). * Se observó alguna recurrencia en 31 pacientes de 67 (46%). La supervivencia libre de recidiva varió significativamente según el sexo del paciente: las mujeres experimentaron una tendencia clara (estadísticamente significativa) a recidivar antes en el tiempo que los varones (p=002). * En los 67 pacientes, apareció durante el seguimiento progresivo local o a distancia de la enfermedad neoplásica urotelial en 14 de ellos (20%). La supervivencia libre de progresión varió significativamente según los antecedentes de TVS: los pacientes con estos antecedentes experimentaron una clara tendencia (estadísticamente significativa) a progresar antes en el tiempo (p=0,01). * 40 tumores (59,7%) fueron catalogados como P53 positivos (inmunorreactividad nuclear en el 20% o más de los núcleos tumorales teñidos). 27 (40,3%) fueron P53 negativos. Los dos grupos de tumores (P53 positivos y P53 negativos) fueron homogéneos respecto a la existencia de recidiva (p=0,80) de progresión tumoral (p=0,69), y respecto a la supervivencia cáncer-específica (p=0,44). * Se ha detectado durante el seguimiento otra neoplasia en 15 de ellos (22%). En el grupo P53 positivo (n=40) aparecieron 12 de estas neoplasias secundarias, mientras que sólo 3 en el grupo de tumores P53 negativos (n=27). Estas diferencias estuvieron al borde de la significación estadística (p=0,06). CONCLUSIONES El grupo de tumores "L+", evidenció un comportamiento biológico a largo plazo similar al resto de TVS "de alto riesgo" de nuestro estudio. El status P53 no evidenció capacidad predictiva pronóstica respecto a recurrencia, progresión y supervivencia cáncer-específica. Retrospectivamente, la determinación del fenotipo P53 de forma aislada, no pudo influir en la toma de decisiones respecto a la realización de cirugía radical precoz en estos pacientes. La sobreexpresión P53 se asoció con una tendencia a la aparición de segundas neoplasias.

Autor: CARRASCO PRATS MILAGROS.
Año: 1999.
Universidad: MURCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: La apendicectomía laparoscópica es una técnica ampliamente difundida. En esta tesis se plantean los objetivos: 1,- Análisis de las 400 primeras aprendicectomías laparoscópicas realizadas en el Servicio de Cirugía General del H.U. Virgen de la Arrixaca. 2,- Evolución de la categoría del cirujano que realiza esta intervención. 3,- Análisis del método de aprendizaje de la técnica por parte de los residentes. Tras una introducción en la que se revisa la historia de la apendicectomía laparascópica y se aclaran los conceptos que se van a exoner a lo largo de la tesis, se muestran los resultados obtenidos en el estudio estadístico, en función de los objetivos y planteados. Posteriormente se realiza una discursión exhaustiva de los resultados obtenidos, apoyándose en la bibliografía existente al respecto, para llegar a las siguientes conclusiones: A,- La vía laparoscópica es una alternativa válida a la laparotomía en el tratamiento de la apendicitis aguda. Su eficacia y seguridad son comparables, así como el tiempo operatorio y la estancia hospitalaria, considerando la totalidad de los pacientes. B,- El aprendizaje de la apendicectomía laparoscópica puede hacerse, como en el resto de técnicas quirúrgicas, con una diestramiento clínico progresivo, sin necesidad de recurrir a laboratorios de experimentación animal. C,- La curva de aprendizaje requiere la realización previa de venticinco apendicectomías por vía abierta y la participación como ayudante en veinticinco operaciones por vía laparoscópica, diez de ellas apendicectomías. D,- Con este esquema de adiestramiento los residentes han realilzado doscientas cuarenta y dos apendicectomías laparoscópicas que se comparan con las ciento cincuenta y ocho realizadas por el staff, sin diferencias en cuanto a los resultados. E,- La apendicitis aguda puede ser la patología idónea para la iniciación del residente en cirugía laparoscópica, puesto que es un proceso frecuente, la técnica es sencilla y no se asocia a una elevada morbi-mortalidad.

Autor: MARTI MARTI VICENTE.
Año: 1998.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA .

Resumen: El presente trabajo fue diseñado con la finalidad de investigar las respuestas de la arteria gastroepiploica humana al estímulo nervioso adrenérgico y a diferentes hormonas constrictoras (noradrenalina y vasopresina) y dilatadoras (acetilcolina y sustancia P). Asimismo se ha valorado la intervención del endotelio y la posible síntesis y liberación, por esta capa celular, de óxido nítrico, sustancias prostanoides y del factor hiperpolorizante como agentes moduladores de la respuesta de la arteria gastroepiploica. Segmentos de 4 cm. de longitud se montaron en un baño de órganos para el registro de la tensión isométrica. Las respuestas de la arteria gastroepiploica humana al estímulo nervioso simpático, acetilcolina y sustancia P están moduladas por el endotelio vascular mientras que la respuesta a la noradrenlina y a la vasopresina no son alteradas por la eliminación del endotelio. El endotelio sintetiza y libera óxido nítrico en respuesta al estímulo nervioso adrenérgico mientras que la acetilcolina y la sustancia P, además de óxido nítrico induce la síntesis y liberación del factor hiperpolarizante.

Autor: MATEO SAINZ SALVADOR.
Año: 1998.
Universidad: PAIS VASCO.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Introducción Con el fin, de disminuir la morbi-mortalidad de la colecistectomía, como tratamiento de la colecistitis aguda, en pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas graves asociadas. Se han desarrollado alternativas terapéuticas menos agresivas basadas en la miniaturización de instrumentos quirúrgicos y aparatos endoscópicos. Una de estas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas es la colecistolitotricia endoscópica percutánea, mediante la cual, se fragmentan y extraen los cálculos biliares vesiculares de forma endoscópica, utilizando un abordaje mínimo percutáneo de solamente un centímetro de diámetro y precisando solamente para ello de anestesia local. Objetivos Con este estudio se valora la técnica de colecistoliotricia endoscópica percutánea, sus resultados y se comparan de forma estadística a un grupo control histórico de características clínicas similares en los cuales, se han realizado las técnicas quirúrgicas clásicas. Material y métodos Se ha utilizado la técnica de colecistoliotricia endoscópica percutánea en treinta pacientes (80 años de media) ingresados en el Servicio de Cirugía General del Hospital de Galdácano durante los cinco últimos años. Todos ellos presentaban una colecistitis aguda litiásica refractaria al tratamiento médico y un alto riesgo quirúrgico (ASA IV) en razón de sus graves enfermedades crónicas asociadas. Previamente la colecistitis aguda se resolvió mediante una colecistostomía percutánea ecodirigida. En el momento de evaluar los resultados, se han comparado con los de un grupo de 46 enfermos de características clínicas similares, tratados previamente en nuestro Servicio de Cirugía con las técnicas quirúrgicas convencionales y que constituyen un grupo control. Resultados La técnica ha sido eficaz para la extirpación de los cálculos vesiculares en 22 de los 30 pacientes. Solamente se dieron complicaciones en tres pacientes (13'3%), no hubo que lamentar ningún fallecimiento. Estos resultados son muy superiores y con una diferencia estadísticamente significativa comparados con el grupo control, en el que se complicaron 17 pacientes (36'9%) y fallecieron 9 pacientes (19'5%). Con un seguimiento de 22 meses de media, solo se ha constatado una recidiva litiásica mediante ecográfica, que permanece clínicamente asintomática. Conclusión Valorando los datos obtenidos con este estudio. Nos permite confirmar, que la técnica de colecistolitotricia endoscópica percutánea es una buena alternativa a la colecistectomía en pacientes de alto riesgo quirúrgico. La técnica a pesar de ser compleja, ha resultado ser segura, práctica y con una baja morbilidad y nula mortalidad.

Autor: RAMON MOROS JOSE MANUEL.
Año: 1998.
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Introducción: El tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal sigue siendo el más controvertido de toda la cirugía laparoscópica. Objetivo: Comparar los resultados y determinar las posibles ventajas de la hernioplastia extraperitoneal endoscópica TEP frente a la hernioplastia preperitoneal abierta de Nyhus, efectuada bajo anestesia regional. Pacientes y métodos: Estudio prospectivo y randomizado sobre 63 pacientes (57 V/6H) a los que previo consentimiento, se practicó una hernioplastia endoscópica (TEP, N=32) o una hernioplastia tipo Nyhus (HIN, n=31). En total se practicaron 82 hernioplastias, 35 (42,6%) por recidiva. En el psotoperatorio se registraron, los tiempos quirúrgicos y las complicaciones. Los pacientes complementaron escalas analógicas para evaluación del dolor y se registraron el empleo de analgésicos durante el ingreso. Se estudió la respuesta metabólica mediante la determinación de glucosa, cortisol, interleucina-6 (IL-6) y proteína C reactiva (PCR) durante las primeras 48 horas y se valoró la calidad de vida relacionada con la salud, mediante los cuestionarios genéricos de salud autopercibida SF-36 y Perfil de Salud de Nottingan (NPH) previamente a la intervención y a los 7 y 30 días del postoperatorio. Resultados: Los dos grupos fueron homogéneos en cuanto a edad, sexo, peso, riesgo quirúrgico, tipo de hernia y características sociodemográficas. El tiempo operatorio del TEP no fue superior al de la HTN (42+-14 vs 36+-14 p=0,23). Tres (9,3%) pacientes del grupo TEP tuvieron que convertirse a cirugía abierta por rotura peritoneal y 15 (46,3%) requirieron sedación complementaria intraoperatoria frente a 2(6,5%) del HTN, p=0.001. El dolor postoperatorio global del grupo TEP fue significativamente inferior al del grupo HTN (2,95 vs 3,47 p=0,45). El número total de dosis de analgésicos fue también menor en el grupo endoscoópico (1,6 vs 2,5 p=0,009). La estancia hospitalaria fue mayor para el grupo abierto (p = 0,05) y la morbilidad prácitcamente nula en ambos grupos. No existieron diferencias significativas en los niveles plasmáticos postoperatorios de glucosa, cortisol y IL 6. La PCR que aumentó a partir de las 12 horas en ambos grupos, permenecía a las 48 horas, significativamente elevada en el grupo HTN frente al grupo TEP (5,97 VS 3,18 P=0,008). La calidad de vida medida a la semana de la intervención, mostró una afectación mayor del estado de salud en las dimensiones de dolor (28,8 vs 10,4 p=0,014) y movilidad (34,4 vs 14,4 p=0,002) del grupo HTN frente al grupo TEP. No existiendo diferencias significativas en el grado de satisfacción, que fue del 96% para ambas técnicas ni en la reincorporación al trabajo. El 37% de los enfermos se encontraban trabajando al mes de la intervención. A los 12 meses de finalizado el estudio, se habían registrado 2 recidivas en el grupo TEP y una en el grupo abierto. Conclusiones: La hernioplastia extrapertoneal endocópica HEP, ha demostrado ser una técnica segura y que puede mejorar la eficacia, disminuyendo el dolor y aumentando el grado bienestar frente a la hernioplastia abierta tipo Nyhus. Siendo la menor respuesta metabólica de la "fase aguda" atribuible al menor traumatismo de la vía acceso y probablemente, la responsable de la rápida recuperación postoperatoria.

Autor: PERAMATO MARTIN EMILIO.
Año: 1998.
Universidad: SALAMANCA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Hemos realizado una tesis epidemiológica donde hemos revisado la situación actual del cáncer en general y del cáncer gástrico en particular en el mundo y en nuestro país. Los objetivos fundamentales de este estudio han sido 1) disponer de datos concretos sobre la incidencia del cáncer gástrico en la provincia de Salamanca (en sus comarcas, municipio, barrios y zonas de la capital) 2. Saber si la zona objeto de estudio es una zona de alto riesgo para el cáncer gástrico. 3) tratar de relacionar lo posible factores de riesgo en relación a variables ambientales (educativas y geográficas), y 4) Conocer la disponibilidad de datos que permitiesen un registro de tumores hospitalarios y poblacional. Las conclusiones fundamentales han sido: 1) Que nuestro nivel de riesgo está más próximo a la media nacional y por lo tanto a países de alto riesgo. 2) Que no hemos observado una tendencia a la disminución de las tasas en los 12 años de seguimiento de este tumor en nuestra provincia. 3) Que la comarca de mayor riesgo para este cáncer ha sido Vitigudino. 4) Que la zona de la capital de mayor riesgo ha sido la zona 5 (Barrio de Garrido Sur). 5) No observamos una asociación entre el menor nivel educativo y una mayor tasa de cáncer gástrico..

Autor: SANCHEZ LOPEZ JOSE DANIEL.
Año: 1998.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Introducción: El fenómeno de la regeneración hepática fue reconocido ya en la antiguedad en el mito de Prometeo. En 1955, con los primeros transplantes hepáticos experimentales, se demostró la necesidad de revascularizar los injertos con flujo esplácnico para poder mantener su trofismo. En 1977, Mc Gregor y Way describen por vez primera que la gastrina podría actuar como un factor hepatotrófico, por otro lado, se postula que la vagotomía produce hipergastrinemia en el hombre y en los animales de experimentación. Si la teoría de Mc Gregor y Way fuera cierta, la vagotomía debería favorecer la regeneración hepática. Material y Métodos: Se han utilizado para el experimento un total de 50 ratas Wistar, hembras adultas, de un peso de 180+-20 gramos. Los animales fueron divididos en tres grupos: Grupo A (control): ratas no vagotomizadas a las que se realiza una hepatectomía parcial del 10-15%del parénquima hepático; Grupo B: ratas sometidas a vagotomía troncular bilateral infradiafragmática y piloroplastia 7 días antes de la hepatectomía parcial; Grupo C: ratas sometidas a vagotomía troncular bilateral infradiafragmática y piloroplastia 120 días antes de la hepatectomía parcial. Cada uno de los grupos del estudio se dividió en dos subgrupos, según se administrase octreótido subcutáneo (0.25 mcgr) o suero fisiológico subcutáneo (0.25 ml) en el momento posterior a la hepatectomía y 12 horas después. Todos los animales fueron sacrificados a las 24 horas de la hepatectomía y se valoró la población de células G en el antro gástrico y la expresión del PCNA (proliferating cell nuclear antigen) en los hepatocitos de las muestras de hepatectomía parcial y del remanente hepático. El análisis estadístico se realizó mediante el test o prueba U de Mann-Withney. Resultados: La población de células G antrales aumentó significativamente en los dos grupos de estudio al compararla con el grupo control. El porcentaje de hepatocitos en regeneración que expresaban el PCNA en la muestra de hepatectomía parcial aumentó significativamente en los dos grupos de estudio al compararlos con el grupo control, demostrando la validez del método de estimulación de la regeneración hepática utilizado (hepatectomía del 10-15%). Por otro lado, la expresión del PCNA en el remanente hepático en los dos grupos de estudio aumentó significativamente al compararlos con el grupo control, demostrando unefecto trófico de la hipergastrinemia sobre el hígado. En los subgrupos de animales tratados con octreótido desde el momento posterior a la hepatectomía parcial se observó una disminución significativa en el índice proliferativo (expresión del PCNA), tanto en el grupo control como en ambos grupos de estudio. Conclusiones: 1.- La vagotomía produce una hiperplasia significativa de células G a corto plazo (7 días) y largo plazo (120 días) en el antro gástrico; 2.- La vagotomía aumenta de modo significativo la capacidad regenerativa del hígado a los 7 y 120 días; 3.- El octreótido inhíbe la regeneración hepática en ratas normales y vagotomizadas a los 7 y 120 días..

Autor: THWAYEB AWAD YOUSEF.
Año: 1998.
Universidad: LA LAGUNA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Se ha realizado un estudio epidemiológico acerca de la incidencia de la colelitiasis en la población autóctona y foránea de la isla de Tenerife, asi como un estudio cristalográfico de los cálculos biliares extraidos en las colecistectomías. Destaca junto a la metodología científica seguida en el trabajo, la amplia muestra estudiada en ambos apartados y la valoración de diversos factores etiopatogénicos, entre los cuales destacan la obesidad, sexo, edad y toma de estrógenos. El método diagnóstico empleado para recoger los datos en el apartado epidemiológico ha sido el estudio de ecografías abdominales, lo que ha permitido descartar la patología no biliar y discriminar la colecistitis sintomática de la asintomática. Esto último ha sido de gran importancia a la hora de conocer la evolución natural de la forma asintomática, estableciendo conclusiones sólidas con respecto a la actitud terapéutica frente a esta afección biliar. En el segundo apartado, eminentemente cristalográfico se ha estudiado los cálculos biliares mediante diferentes técnicas, macroscópicas, microcopía óptica, luz polarizada, microscopía electrónica de barrido, difracción de rayos X y microanálisis. La combinación de tales procedimientos técnicos ha permitido aportar ideas acerca de la litogénesis y conocer, que en este medio, la proporción de cálculos puros de colesterol es muy baja lo que ha permitido al autor llegar a conclusiones sobre el tipo de tratamiento más eficaz para su eliminación

Autor: PICAZO YESTE JOAQUIN SALVELIO.
Año: 1998.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: El abordaje preperitoneal es una técnica de herniorrafia con una historia perfectamente establecida, a pesar de la persistencia de cierta controversia respeto a su uso generalizado. En este trabajo se describe y se analizan los resultados de la denominada hernioplastia preperitoneal en "M" (HPM), basada en la implantación de una prótesis de polipropileno sin suturas, por una vía preperitoneal lateral modificada, poniendo de relieve las diferencias existentes con otras ya conocidas como las de Nyhus, Stoppa, Rives y Wantz. También se han valorado las posibles repercusiones vasculares de esta intervención sobre el sistema venoso del miembro inferior, mediante estudio con eco dúplex-B. Por último, se han comparado los resultados de la HPM con otros dos grupos de pacientes sometidos a la reparación de Bassini y a la de Lichtensteins, analizando las diferencias tanto clínicas como económicas. Asimismo, se ha usado un análisis estadístico univariante, de regresión logística y modelos de Cox para poner de manifiesto aquellos factores de riesgo asociados de manera significativa a la recidiva herniaria. Se han incluído 442 intervenciones de hernia inguinal (118 HPM, 83 Bassini y 241 Lichtenstein), realizadas en el Complejo Hospitalario "La Mancha-Centro" entre 1995 y 1997, registrándose un total de 64 variables por caso, y con un seguimiento medio cercano a los 3 años (rango: 13-69). Del total, 89% eran varones, y en el 88% de los casos se trataba de hernias primarias. La tasa de recidiva global ha sido del 2,3% (8,4% con el Bassini, y 0,8% con las otras dos), con un tiempo medio de hospitalización de 2,44 días. Las complicaciones perioperatorias han sido mínimas. Los factores de riesgo asociados a la recidiva identificados en el modelo de Cox, dentro del Bassini, han sido: hernia directa, recidiva previa, absceso de pared y obesidad. La HPM ha obtenido los mejores resultados en hernias recidivadas. No se han detectado alteraciones ecográficas, por lo que podría descartarse un hipotético efecto adverso, orgánico o funcional, de la HPM sobre el eje venoso iliofemoral.#

Autor: MAKDISSI ZOUHEIR SALIM.
Año: 1998.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Se compara dos grupos de pacientes intervenidos de hernia hiatal con reflujo gastroesofágico: un grupo de 46 pacientes fue intervenido por vía abierta convencional y otro grupo de 54 pacientes fue intervenido por vía laparoscópica. Los parámetros de elevación fueron el resultado clínico, la estancia hospitalaria, el costo de hospitalización, la pHmetría de 24 h. y la manometría esofágica. Los resultados indican que clínicamente ambas técnicas consiguen un resultado similar pero la estancia se reduce de 13.02 días en la vía convencional a 3.37 días en la laparoscópica, lo que supone un ahorro por paciente de 475.841 pts.. La phmetría mejora significativamente en ambos grupos aunque discretamente mejor en el laparoscópico y la manometría mejora significativamente y por igual en ambos grupos.#

Autor: SOLORZANO PECK GUILLERMO.
Año: 1998.
Universidad: CORDOBA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: La primera parte de esta tesis, hace una revisión y puesta al día de aspectos embriológicos, anatómicos y fisiopatológicos de la litiasis en la vía viliar externa y que, además, se encuentra dilatada. También se estudian otros factores relacionados con los cambios histomorfológicos de la pared coledociana. Esto es lo que constituye la introducción. La segunda parte se refiere a los objetivos que no son más que analizar la semiología de la vía biliar dilatada de forma general y, específicamente, evaluar las alteraciones histológicas de la vía biliar dilatada, determinar la incidencia de litiasis primaria neoformada en la vía biliar principal tras colecistectomía, y por último, analizar los factores que se correlacionan con la génesis de litiasis primaria de la vía biliar principal. Completan esta segunda parte, el material, que lo constituyen 105 pacientes internenidos en 1980 y seguidos durante 17 años. El método se refiere a la selección de pacientes y seguimento. La tercera parte hace alusión al método estadístico, dividido en cuatro partes. Primero un estudio descriptivo de variables, aparición de litiasis neoformada en función del tiempo(evento). Tratar de hallar variables predictorias de litiasis neformada, y , por último, analizar parámetros bioquímicos predictores de litiasis. Por último, la cuarta parte de esta tesis, la constituyen los resultados, siendo estos de forma resumida lo siguiente: La presencia de fibrosis, junto con el diámetro del colédoco por encima de 18 mm, puede predecir en un 60% la aparición de litiasis de Novo, en el post operatorio, y apareciendo está entre el cuarto y el séptimo año. Como factor bioquímico predictor, solamente la fosfatasa alcalina demostró sensibilidad con significación estadística. Finalmente se discuten estos aspectos con otros autores cuyas publicaciones les acreditan como conocedores del tema. Concluimos con una serie de aspectos relacionados con los objetivos marcados.

Autor: CANTERO CID RAMON.
Año: 1997.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: DEPARTAMENTO: CIRUGIA PROGRAMA DE DOCTORADO: CIRUGIA .

Resumen: El cáncer de pulmón representa un problema sanitario de primer orden, considerándose únicamente el tratamiento quirúrgico como curativo. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados y considerados como irresecables (IIIB y IV). A lo largo de los últimos años el estudio y seguimiento del cáncer de pulmón ha permitido reconocer determinadas características, que van a tener una influencia significativa en la evolución e historia natural de la enfermedad. En los últimos años se han buscado nuevos factores biológicos de valor pronóstico, estudiando las características celulares de los tumores y como consecuencia establecer la clínica como una expresión de la biología tumoral. En esta búsqueda por encontrar nuevos factores pronóstico en el cáncer de pulmón nos propusimos valorar la utilidad clínica de la determinación de la proteina P185 que está codificada por el gen neu y la relación con factores pronóstico de reconocida utilidad. En base a esto, se planteó el estudio de la proteina P185, valorando su importancia como factor pronóstico en cáncer de pulmón no microcítico. Los resultados obtenidos de este trabajo concluyen que: 1.-La detección de concentraciones de P185 mayor o igual a 348,8 U/mg de proteína en tejido tumoral implica un peor pronóstico en lo referente a supervivencia e intervalo libre de enfermedad. 2.-El riesgo de fallecer de los pacientes en cáncer de pulmón no microcítico aumenta un 24% por cada aumento de 100 U/mg de proteína. 3.-El riesgo de recidiva en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico se incrementa un 20% por cada incremento de 100 U/mg de P185 detectado en citosol.

Autor: FERNANDEZ LOPEZ FERNANDO.
Año: 1997.
Universidad: SANTIAGO DE COMPOSTELA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: DEPARTAMENTO: CIRUGIA PROGRAMA DE DOCTORADO: AVANCES CIENTIFICOS E INICIACION A LA INVESTIGACION EN CIRUGIA.

Resumen: El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente del aparato digestivo y la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo occidental. Por otro lado, el interés despertado por la citometría en la literatura médica es un hecho evidente al constatar que el número de publicaciones, monografías y revisiones, en los últimos 15 años se ha multiplicado por 5. Ello es fruto de unas necesidades y con un objetivo. Hoy en día los patólogos han tomado conciencia de los bajos índices de concordancia y acuerdo que obtienen al emitir determinados diagnósticos y es por ello que sienten la necesidad de sustituir la interpretación subjetiva basada en estimaciones visuales de los grados histológicos. Su objetivo es incorporar a la morfometría al arsenal de técnicas diagnósticas de la patología como una técnica capaz de realizar mediciones objetivas y reproducibles que conlleve conclusiones diagnósticas e implicaciones pronósticas. Para el análisis del valor diagnóstico de la técnica se han estudiado 163 muestras de mucosa colorrectal que se desglosan del siguiente modo: el 7.3% se corresponden a muestras de mucosa transicional, el 18,4% eran muestras de mucosa colorrectal sana y el 74% se trataron de muestras de mucosa tumoral que fueron estudiadas y estadiadas de forma independiente por el Departamento de Patología. Para el análisis del valor pronóstico de la técnica se estudiaron 90 muestras procedentes de enfermos operados por cáncer colorrectal entre el 1 de enero de 1992 y el 1 de junio de 1995. Mediante un microscopio óptico con una rejilla graduada adaptada se midieron el diámetro nuclear mayor y menor de 100 núcleos celulares representativos de la muestra en una extensión celular teñida mediante la técnica de Diff-Quick. Se empleó un programa informático específicamente diseñado para el estudio que nos permitía calcular el diámetro nuclear mayor medio, el diámetro nuclear menor medio, el área nuclear, el perímetro nuclear, el factor forma nuclear, así como el porcentaje de las diferentes formas nucleares. Del estudio se comprueba que las distintas variables morfométricas distinguen entre tejido tumoral del no tumoral permitiendo clasificar correctamente el 96% de los casos. Del análisis univariante de la supervivencia mediante la aplicación de Kaplan-Meier, los tres test estadísticos empleados detectan diferencias estadísticamente significativas para la supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad para todas las variables morfométricas, el estadío de Dukes y la edad. No es posible en cambio, demostrar que tanto el sexo como el grado de diferenciación aporten información pronóstica útil. El análisis multivariante se realizó mediante el Modelo de regresión de Cox y demuestra que tanto la clasificación de Dukes, el diámetro nuclear superior a 13.80 micras y el porcentaje de formas irregulares son factores pronósticos independientes para la supervivencia. Además la técnica permite detectar un subgrupo de casos Dukes B que tendán pero pronóstico si su perímetro nuclear medio es superior a 76.68 micras. Del mismo modo, el factor forma y el diámetro nuclear mayor a 13.80 micras nos permiten reconocer un subgrupo de pacientes Dukes C que tendrán mayor mortalidad. Para la supervivencia libre de enfermedad se demuestra que el diámetro nuclear mayor superior a 17.48 micras, el porcentaje de formas iregulares y el porcentaje de formas ovales, son factores pronósticos independientes capaces de predecir la aparición de recidiva tumoral o enfermedad metastásica.