CIRUGIA CARDIACA, 2

Autor: ALADOS ARBOLEDAS PEDRO.
Año: 2000.
Universidad: CORDOBA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCION En los pacientes intervenidos de cirugía coronaria existen dos posibles causas de daño miocárdico: el derivado de la utilización de CEC junto a la isquemia tras el clampaje aórtico con posterior reperfusión y la aparición de un IAM perioperatorio. HIPÓTESIS Y OBEJTIVOS Estudiar si la fracción soluble de la molécula de adhesión intercelular (s-ICAM) puede ser un marcador bioquímico útil en la valoración del daño miocárdico que aparece tras la cirugía coronaria. MATRIAL Y MÉTODOS Entre Abril de 1998 y Enero de 1999 se estudiaron 51 pacientes con edad media de 63,75 + - 7,13 años, 45 hombres y 6 mujeres. El 78,4% era hipertensos, 60,8% hiperlipémicos, 58,8% habián tendio IAM previo a la cirugía, 54,9% eran fumadores y un 39,2% diabéticos. El 80% tenían una afectación severa a tres vasos. Las variables de estudio fueron: hemodinámicas, respiratorias, gasométricas y bioquimicas (CK, CK-MB, Troponina I, Mioglobina, IL-6 y s-ICAM). Los tiempos de estudio fueron: tras inducción anestésica, a los 15 minutos tras reperfusión, 1,4,12,24 y 48 horas tras la cirugía. RESULTADOS La mortalidad fue de 6 pacientes 11,76% y la incidencia de complicaciones hemodinámicas fue de 10 pacientes 19,6%. En el análisis multivariante la existencia de un grado funcional NYHA III/IV, malos lechos distales en el estudio angiográfico y de EPOC, fueron variables preoperatorias predictoras de moratilidad. La SaO2, IO2 y el pHa a la lelgada a UCI y el exceso de bases junto con la PaCO2 a las 12 horas de cirugía fueron las variables respiratorias y gasométricas predictoras de moratalidad. La utilización de 3 ó más inotropos junto con la temperatura periférica a las 48 horas fueron también variables que se asociaron a una mayor mortalidad. Por último, la troponina I a las 48 horas junto con el s-ICAM a los 15 minutos de reperfusión y a las 48 horas fueron las variables bioquímicas que se mostraron predictoras de mortalidad (sensibilidad 83,3% y especificidad 100%). La existencia de EPOC, sobrepeso y malos lechos distales fueron predictores preoperatorios de complicaciones hemodinámcias. Como variables postoperatorias fueron la FC a las 12 y 48 horas junto con la Tª periférica a las 48 horas así como la SaO2 a la llegada a UCI y el EB a las 12 horas y la aparición de complicaciones respiratorias. También se mostraron como predictoras de complicaciones hemodinámicas los valores de CK-MB a las 24 horas, los de troponina I a las 12 y 48 horas junto con los de s-ICAM a las 48 horas. CONCLUSIONES El s-ICAM se comporta como un buen predictor tanto precoz como tardío de mortalidad y de complicaciones hemodinámcias. En este sentido consideramos que es una determinación útil en el postoperatorio de estos enfermos y que nos informa del grado de activación del sistema inmune y de un posible daño miocárdico secundario a dicha activación. Del mismo modo la Troponina I se muestra como un marcador sensible y específico de daño miocárdico aunque más tardío que el s-ICAM.

Autor: HURLE GONZÁLEZ AQUILINO.
Año: 2000.
Universidad: MIGUEL HERNANDEZ.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ .

Resumen: Se estudian en esta tesis doctoral dos formas de deterioro no convecional en sendas -- de bioprotesis valvulares cardiacas. La dehiscencia comisural es un ragado que se produce en la linea de sotura que une el componente biológico y el soporte en la zona comisural de las bioprótesis procina de Carpentier-Edwards. Por otra parte, ciertas prótesis de Nessex presentan fracturas limpias y multiples en las zonas de su suporte que han de soportar mayor carga mecáncia. En la tesis doctoral se describen ambos fenómenos, se estudia su epidemiologia, su patogenia y su repersucisón clínica.

Autor: POZO GARCIA M. DOLORS DEL.
Año: 2000.
Universidad: BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: UNIVERSITAT DE BARCELONA.

Autor: ARTACHO RUIZ RAFAEL.
Año: 1999.
Universidad: CORDOBA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULAD DE MEDICINA.

Resumen: El dolor postoperatorio tras la cirugía de abdomen superior y tórax es un factor importante en la génesis de complicaciones pulmonares en este periodo.Otros factores que influyen en la patogenia de estas complicaciones son la disfunción diafragmática, la excesiva sedación, enfermedad pulmonar previa, obesidad, hábito tabáquico, etc. De estos, el dolor es el que más se puede modular y modificar con una adecuada analgesia. En nuestro estudio hemos incluido 155 enfermos sometidos a cirugía de abdomen superior, cirugía cardíaca y cirugía de tórax sin resección pulmonar. Hemos esablecido dos grupso según la analgeisa administrada. Al grupo I le administramos una perfusión de tramadol más metamizol, y al grupo II analgesia a demanda o " sin dolor". Las complicaciones pulmonares las clasificamos en cuatro grupos, dependiendo de la gravedad de la alteración pulmonar ( tipo I las menos graves, tipo IV las más grave). En los pacientes del grupo I se presentaron menos complicaciones pulmonares. En los pacientes con patrón ventilado de tipo obstructivo, se presentaron menos complicaciones en los pacientes del grupo I), aunque la diferencia no fue estadístiscamente siginificativa. Podemos asegurar que al adecuada supresión del dolor se asocia a una menor tasa de complicaciones pulmonares en el postoperatorio de cirugia de abdomen superior o de tórax sin resección pulmonar.

Autor: LEGARRA CALDERON JUAN JOSE.
Año: 1999.
Universidad: CORDOBA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE CORDOBA.

Resumen: El procedimiento de Ross ( implantación de la válvula pulmonar del propio paciente en posición aórtica) se ha constituido como una de las mejores opciones terapeúticas en pacientes jóvenes y pediátricos con patología aórtica. Se ha analizado los resultados de los 25 pacientes adultos y pediátricos intervenidos en nuestro centro. A pesar de tratarse de una técnica quirúrgica compleja, no hemos observado mortalidad hospitalaria, ni durante los 21 meses de seguimiento. El comportamiento hemodinámico del autoinjerto pulmonar ha sido excelente, con un grandinte máximo inferiroe a 10 mm Hg. Hemos observado, enlos primeros meses, en gran parte de los pacientes una regurgitación fisiologíca leve, que se mantiene estable o revierte completamente durante el segumiento. El índice del anillo neoaórtico se incrementa bruscamente durante el primer mes, pero parece posteriormente adaptarse a las presiones sistémicas y no continúa incrementandose. Este incremento en el tamñao del anillo neoaórtico no se ha asociado con la aparición o progresión del grado de insuficiencia valvular. Como consecuencia de este excelente comportamiento hemodinámico del autoinjerto pulmonar , se produce una remodelación y normalización de los parámetros ventriculares. En todos los pacientes se reduce el índice de masa miocárdica, alcanzándose en los pacientes con estenosis aórtica, se produce uan reducción del septo interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo ua en el primer mes. En los pacientes con insuficiencia aórtica preoperatoria se produce una reducción en los valores del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, también en el primer mes. El comportamiento del autoinjerto pulmonar en los pacientes pediátricos ha sicdo acorde con el crecimiento somático de los niños. El diámetro del homoijerto pulmonar crioreservado implantado en el tracto de salida del ventricúlo derecho se ha reducido de forma progresiva, siendo estadísticamente significativo ya en el primer mes,aunque esto no ha representado un incremento en el grandiente medido a través del tracto de salida del ventrículo derecho. La incompatibilidad ABO- Rh no ha influido en nuestra serie en la evolución de los homoinjertos pulmonares.

Autor: BARCINA SANCHEZ MANUEL.
Año: 1999.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FAC. MEDICINA.

Resumen: Ensayo Clínico en fase IV, comparativo, aleatorizado, abierto sobre los efectos hemodinámicos de dos anéstesicos generales, por vía inhalatoria (Isoflurano y Sevoflurano), administrados a un grupo de pacientes (N=60) sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria. Material y Métodos: Las variables principales del estudio fueron Frecuencia cardíaca (FC), Presión arterial sistólica invasiva (PA), Indice Cardíaco continuo (IC) y concentración de anestésico administrado ( unidades MAC x hr) en distintas fases de la intervención (Basal, pre y postintubación, pre y post esternotomía, pre y post by-pass cardiopulmonar y final). También se compararon los consumos de opiáceo, fármacos vasoactivos, tiempos de extubación frecuencia e intensidad de isquemia cardíaca intra (análisis continúo de segmento ST) y postoperatoria ( análisis de EKGs y análisis enzimáticos de CPK y CPK-MB) en los tres días siguientes a la intervención). Los valores de las distintas variables fueron obtenidas por medios informáticos automatizados ( Recogidoa Electrónica de Datos). Los anestésicos se administraron como agentes principales a concentraciones adecuadas para mantener los parámetros hemodinámicos alrededor de 20% de los basales. Np se sobrepasó el límite de 2 MAC. Se protocolizó el uso de analgésicos o terapia cardio-vasoactiva de rescate. Resultados: Los valores de las variables principales FC, PA y IC fueron estadísticamente no diferentes para cualquiera de los períodos. La hipotensión y bradicardia relativas ( sin significancia estadística ) provocaron una mayor utilización de Efedrina en el grupo Sevoflurano ( 13,3% frente a 3,3% en el grupo Iso). La intensidad y duración del isquemia miocardiaca, así como la incidencia de infarto de miocardio , o existus fueron tambien similares. Las concentraciones aplicadas de los dos agentes fueron semejantes en todas las fases consideradas). Conclusión: Ambos agentes se demostraron similares en cuanto a eficacia en el mantenimiento de las constantes hemodinámicas y en la aparición de isquemia miocárdica cuando se utilizaron como anestésicos principales en cirugia de revascularización coronaria.

Autor: VEGA GONZALEZ GEMA.
Año: 1999.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCION; Las intervenciones de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC) se han incrementado de forma acelerada en las últimas décadas.No obstante,registra una alta incidencia de morbilidad (MB) y mortalidad (MT) existiendo diferencias de resultados entre instituciones. Esto hace necesario ajustarlos por la gravedad preoperatoria de los pacientes. Actualmente , no existe ninguna escala de riesgo obtenida en la población española, La utilización de las ya existentes tienen claras limitaciones al confirmarse una menor precisión en la predicción del riesgo. OBJETIVOS 1) Identificar los factores de riesgo (FR) de MT o MB en la cirugía cardiaca con CEC ( valvular y/ocoronaria)2) Crear dos modelos matemáticos predicitvos con los FR preoperatorios calculando su poder discriminante y comprobar si existe modificaciones al introducir la información de las variables intraoperatorias, 3) Crear 2 escalas clínicas de riesgo y validarlas en otra muestra de pacientes. 4) Estudiar la predicción de la escala de riesgo de Tuman. DISEÑO Estudio observacional prospectivo de cohortes de pacientes en el Hospital de la Princesa de Madrid desde el 1 de febrero de 1994 que cumplían los criterios de inclusión, La muestra venía condicionada por el total de exitus. Las variables en el primer año fueron: 52 pre, 20 intra, y 38 postoperatorias. A partir del 2 2º año: 20 pre, 2 intra y 2 dependientes; la MT (> = 30 días post -ciruggía o posterior si es consecuencia de ésta) y la MB ( estancia en UCI>72 h). ANALISIS ESTADISTICO.De forma aleatoria se escogió una muestra de aprendizaje (MA90% de pacientes) y otra de validación (MV). SE realizó: análisis bivariado y multivariado de Regresión Logística (RL). El poder discriminante y predictivo se midió pro el `´indice - y la cuantificación del riesgo por el Riesgo Relativo (RR). Se crearon 2 escalas clínicas a partir del RR de RÑL, validándolas en la MV. LA estimación poblacional se midió con IC95%. RESULTADOS Se recogieron 1467 enfermos (54% cirugía coronaria, 25% univalvular, multivalvular y 7% mixta): 34% mujeres y edad de 62+- años (6%> 75 años ). El 31% había sufrido IAM, el 18% insudiciencia cardiaca (IC),el 20,5% HPTP, el 6% ACVA y el 8% insuficiencia renal aguda.En el 27% se realizó bypass de mamaria, el 10% tenían fracción de eyección (FE) 75 años : 2 (1-3,7)]Ic: 2,1 (1,3-3,2), REOP: 3,9 (2,4-6) CU: 2(1,2-3,4), Nº bypasses: 1,2 ( 0,9-1,4) y tipo de cirugía [ univalvular/coronaria:1, multiuvalvular: 0,8( 0,4-1,5) y mixta : 3,1 ( 1,6-4,4) y los de la MB: Edad [65- 75 añios: 2 (1,6-2,5) y >75 años: (2,1(1,5-3,6)], IC: 1,7 (1,2-2,2), REOP: 1,9 (1,4-2,7), CU: 2,9 (2-3,9), Nº de bypasses: 1,2 ( 1,1-1,4) FE

Autor: SEVILLA MOYA JUAN CARLOS.
Año: 1999.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: La circulación extracorpórea (CEC) ya ha sido relacionada conla generación de radicales libres y estrés oxidativo. El selenio ha sido propuesto como factor antioxidante que disminuirá la incidencia de arritmias después de reperfusión micocárdica en animales de experimentación. Las arritmias postreperfusión son signos de isquemia. Se estudia la relación entre el selenio plasmático antes de CEC con el riesgo de isquemia periperatoria y conlos signos de isquemia en este periodo: elevación enzimática, alteraciones en la repolarización en electrocardiograma postintervención, aparición de fibrilación ventricular al salir de CEC, otras arritmias en las 24 horas posteriores a la intervención. Para ello, se obtuvieron muestras de 21 pacientes sometidos a CEC por bypass aortocoronario (20 varones y 1 mujer) con edades entre 37 y 78 (media 61 años). Con estas muestras se determinaron parámetros oxidativos: TBARs, dienos, lipoperóxidos, vitamina E y selenio plasmáticos. Estas muestras se obtuvieron antes de CEC, 10 min. Y 24 horas después de CEC. Se registraron desde la Historia clínica los factores de reisgo cardiovascular y los factores de riesgo de isquemia perioperatoria ya descritos. También se valoraron los signos de isquemia perioperatoria mencionados más arriba. RESULTADOS: Los parámetros oxidativos TBARs, dienos y lipoperóxidos aumentaron respecto a los valores basales (antes de CEC). La vitamina E no sufrió modificaciones y el selenio aumento. Todos estos valores corregidos por colesterol total para evitar la influencia de la hemodilución necesaria durante la CEC. Los valores de selenio pre-CEC se asocian con mayor riesgo de isquemia periperatoria y más signos de isquemia: niveles mayores de selenio se acompañan de menor isquemia. Sin embargo, no se alcanza significación estadística. CONCLUSIONES: 1-Durante CEC se confirma la existencia de estrés oxidativo. 2-El selenio plasmático aumenta después de CEC, probablemente mediado por una redistribución. 3- Hay una tendencia a mayor isquemia conmenor selenomia.

Autor: MARTINEZ HERNANDEZ JUAN.
Año: 1999.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD COMPLUTENSE.

Resumen: Introducción: Una mediastinitis postquirúrgica es la infección profunda de cualquier punto del espacio limitado, por delante por el esternón, por detrás por la columna y lateralmente por las pleuras, con el antecedente reciente de cirugia cardiaca o torácica. Los gérmenes causales más frecuentemente encontrados son estafilococos, enterobacterias y especies del género Pseudomonas. Este cuadro infeccioso se asocia con una alta morbimortalidad. Objetivos: Describir los casos de infección profunda tras esternotomía habidos durante los años 1991 a 1995 en Servicio de Cirugía Cardiaca de un hospital español universitario. Identificar los factores de riesgo predisponentes a la aparición de una mediastinitis u otra forma de infección profunda tras cirugía cardíaca. Pacientes y método: Estudio de casos y controles. Selección de los pacientes con infección profunda de un período de 5 años(1991-1995) y los controles no infectados del mismo período de forma aleatoria. Estudio descriptivo, análisis univariente y multivariante. Resultados: Se estudiaron 53 casos de infección profunda y 144 controles. El microorganismo más frecuente fue Staphylococcus aureus sensible a la meticilina(64,2%). El tratamiento antibiótico más utilizado fue la cloxacilina y el tratamiento quirúrgico fue, al final del período, predominantemente limpieza quirúrgica y cierre con colgajos musculares. Fallecieron un 20,8% de los casos. En el análisis univariante se identificaron como factores de riesgo para la infección la diabetes mellitus:OR=2,35(1-5,49), la fiebre en el preoperatorio: OR=6,12(1,2-34), el número total de cirujanos participantes en las intervenciones (2,63 en los casos frente a 2,44 en los controles, P=0,04) y la presencia de uncirujano en concreto:OR=2,69(1,4-5,16),P=0,004. En el analisis multivariente persiste la asociación de la infección con un cirujano: OR=2,72(1,36-5,44),P=0,005. Asimismo, el volumen de sangre transfundido se asocia a la infección de forma independiente:OR=1,09(1,01-1,16),P=0,02, para cada 100 ml transfundidos. En un análisis unviariante, fueron factores de riesgo para la mortalidad, entre los casos, la edad(P=0,006) el volumen de la transfusión sanguínea en la intervención (P=0,04). La edad fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad, entre los casos, OR=1,2(1,05-1,39) Discusión: La mediastinitis tras cirugía cardiaca es una grave forma de infección nocosomial sobre la que se debe incidir con medidas preventivas útiles como la profilaxis antibiótica, la utilización de técnicas asépticas periperatorios, la atención a la glucemia, el sangrado y las infeccines concurrentes, así como manteniendo sistemas de vigilancia epidemiológica que calculen las tasas de infección específicas e identifiquen los factores de riesgo.

Autor: GUTIERREZ MORLOTE JESUS ADOLFO.
Año: 1999.
Universidad: CANTABRIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: La valvulopatía tricúspide es una entidad caracaterizada por su elevada mortalidad y por agravar el pronóstico de las valvulopatías izquierdas a las que suele acompañar. El descenso en la incidencia de la fiebre reumática en los paises desarrolaldos, la necesidad de contar con medios modernos para su correcto diagnósitco y tratamiento, y la conveniencia de evaluar períodos largos de evolución clínica, son otras tantas dificulatades para su estudio. Las anuloplastias de sutura se han demostrado, en estudios previos, tan eficaces como las anuloplastias con anillo. En el presente trabajo se revisa la evolución de 232 pacientes intervenidos a lo largo de 11 años y a quines se practicó anuloplastia de De Vega o anuloplastia segmentaria. Se valoraron datos clínicos, ecocardiograma pre y psotoperatorio, datos quirúrgicos y datos postoperatorios. La insuficiencia renal (OR: 13,37), la sustitución de las válvulas mitral y/o aórtica por bioprótesis (OR:5,83), y la utilización inotrópicos en quirófano (OR:7) constituyeron, en un análisis multivariable, los factores de reisgo de mortalidad hospitalaria. La edad inferior a 60 años (OR:3,35), la fracciónde eyección menor del 50% (OR: 2,37) y el grado funcional IV (OR: 2,14) se relacioanron con un mayor riesgo de moratlidad tardía. No hubo diferencias significativas entre las dos técnicas estudiadas ni en la mortalidad hospitalaria (8,1%), ni en la mortalidad tardía (25,3%), ni en la mortalidad golbal (31,4%), ni en la supervivencia actuarial, ni enla curva actuarial libre de reoperación por causa valvular o la curva libre de complciaciones realcionadas con la válvula.

Autor: MORENO MAQUEDA IGNACIO LUIS.
Año: 1999.
Universidad: SEVILLA .
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Estudio de los factores de riesgo para la aparicini de infeccións uperfical o profundo de la herida de esternotomía, La EPOC y la intervención quirúrgica sonfactores asociados a la aparaiciónn de ambos formas de infección. La realización de by-pass a través de arteria mamaría interna es factor de riesgo para la apariciónde mediastinitis psotquirúrgica. Estudio farmaceútico durante la cirugía de vameod---, ceftraxuna y cefuroxima y su relación con la DAI de los gérmenes constantes de ---. Estudio se estancia hospitalaria debida a aparción de infracción de la herida de e--- Estudio de mortalidad para determinar si la --- postquirúrgica es un determinante principal de los pacientes que se someten a cirugía cardíaca.

Autor: PONCE RODRÍGUEZ GERARDO.
Año: 1999.
Universidad: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA.
Centro de lectura: CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD .
Centro de realización: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.

Resumen: A pesar de la impottante evolución científica y tecnología desarrollada durante el siglo XX, la mortalidad precoz de la cirugía valvular convencional sigue siendo significativa. La causa más frecuente es el shock cardiogénico psotoperatorio. Los estudio anatómicos de Taber en 1967 demostraron la existencia de una necrosis en parches y los de Najafi en 1969 una necrosis subendocárdica masiva, en pacientes fallecidos de shock cardiogénico postoperatorio e intervenidos de cirugía cardíaca valvular. También se demostró la existencia de infartos agudos transmurales en pacientes sin lesiones coronarias. Se dedujo que la causa del shock cardiogénico postoperatorio era la necrosis miocárdica (NM), que adptaba dos formas anatómicas dominantes, transmural y subendocárdica. La mayor parte de la morbi-mortalidad de la cirugía cardíaca valvular se debe al shock cardiogénico postoperatorio, siendo el infarto agudo de miocardio perioperatorio (IAMPO) (diagnosticado por la presencia de nuevas ondas Q isquémicas y la elevación de las enzimas CPK y CPK-MB) la causa más frecuente del mismo. Sin embargo en un número nada despreciable de pacientes con shock cardiogénico, no existe onda Q en el ECG, pero puden existir elevaciones de intensidad variable de las enzimas CPK y CPK-MB, lo que nos puede hacer sospechar la existencia de necrosis no transmural (NMnQ), que en sus formas más severas sería la expresión clínica de la descrita por Taber o Najafi. La aparición de la Troponina I de origen cardíaco (TpnIc), por su elevada especificidad, nos podría permitir el diagnóstico "in vivo" de esta necrosis no-Q y establecer sus significado clínico real. En el presente trabajo se analizan los valores de TpnIc a las 14 horas del psotoperatorio. Se definió el valor de 3,6 ng/ml como punto de corte entre los pacientes sin necrosis (3,6 ng/ml), siendo este el criterio principal para el diagnóstico de NM cuando no aparecía nueva onda Q isquémica en el ECG postoperatorio. Se estudiaron 147 pacientes valvulares sin lesiones coronarias. De ellos, 11 (7,48%) pacientes no cumplieron el criterio de necrosis miocárdica (No NM), 9 (6,12%) padecieron un infarto agudo de miocardio perioperatorio (IAMPO), y 127 presentaban cifras de TpnIc a las 14 horas del postoperatorio superiores a 3,6 ng/ml, sin presentar nuevas ondas Q de características isquémicas en el electrocardiograma convencional (ECG), por lo que los denominamos pacientes con necrosis miocárdica no-Q (NMnQ), a estos se les calculó el promedio de TpnIc a las 14 horas del postoperatorio (20,32 ng/ml) y a los 98 pacientes (66,66%) con valores menores o iguales a 20,32 ng/ml se les denomió pacientes con NMnQ tipoA (NMnQ-A), y a los 29 (19,72%) que los presentaron superiores como pacientes con NMnQ tipo B /NMnQ-B). Los resultados muestran que el IAMPO es el tipo de daño miocárdico postoperatorio más grave, con la mayor morbi-mortalidad precoz, seguido de cerca por la NMnQ-B, perteneciendo el resto de los pacientes (con evoluciones precoces más benignas), a los grupos con NMnQ-A (la mayoría), y a los pacientes sin NM. La NM no-Q tipo B, es por lo tanto, una forma grave de daño miocárdico perioperatorio, con una entidad clínica y una evolución precoz propias, caracterizada por la existencia de una necrosis no transmural (posiblemente de distribución preferentemente subendocárdica), pero responsable de una morbi-mortalida importante enla cirugía cardíaca valvular convencional. Su diagnóstico, que como se ha demostrado en esta Tesis, se puede hoy día realizar "in vivo", puede estimular el desarrollo de nuevos métodos para su prevención y modificar el esquema actual de tratamiento. Resumiendo, se demuestra por primera vez la posibilidad de diagnosticar "in vivo" la NMn-Q en cirugía cardíaca valvular convencional. Y se describen sus dos formas clínicas bien diferenciadas la A y la B.

Autor: UÑA OREJON RAFAEL.
Año: 1999.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: La utilizacion de circuitos artificiales de derivacion cardiopulmonar se utilizo por primera vez en clinica en el año 1953. Aunque estos circuitos facilitan las tecnicas quirurgicas realizadas sobre el corazon y grandes vasos sin embargo, producen tambien una alteracion importante de las sistemas normales de homeostasis del organismo. El sistema inmunologico no puede estar exento a estas alteraciones, debido al contacto de las celulas inmunocompetentes con las paredes del sistema artificial de derivacion. Observamos que tras la realizacion de este tipo de cirugia se produce con frecuencia cuadros de insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal e infecciones postoperatorias. Para valorar la respuesta inmunologica estudiamos 24 pacientes en los que realizamos recuento de leucocitos, plaquetas, inmunoglobulinas y activacion del complemento, ya fuese por la via alterna (FB y C3) o via clasica (C2 activado/C2 nativo), en 8 momentos de la cirugia que consideramos prospectivamente significativo. Encontramos que se produce una leucopenia estadisticamente significativa, durante la fase de derivacion, seguida por una leucocitosis al finalizar este periodo. Tambien observamos, que aunque se produce una disminucion en el numero relativo de plaquetas e inmunoglobulinas, sin embargo no alcanza significacion estadistica cuando aplicamos un factor de correccion para la hemodilucion secundaria al cebado de la bomba. En cuanto a los factores del complemento se produce una activacion por via clasica coincidiendo con la administracion de la protamina utilizada para revertir la heparina, dicha activacion se atenua con la administracion de protamina previa a la heparina.

Autor: PONS RAFOLS J.M. VIANNEY.
Año: 1999.
Universidad: BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Se desarrolla y aplica un modelo de ajuste de riesgo en la medida de los resultados de la cirugía cardíaca. Las bases teóricas y las implicaciones de estas medidas sobre la calidad asistencial se discuten en el artículo El ajuste del riesgo en la medida de los resultados de la cirugía cardiaca. (Cir Cardiov 1997; 4:4-14). El estudio se desarrolla en 7 hospitales catalanes (4 públicos y 3 privados) con mayor número de procedimientos consecutivos en adultos. En el artículo Assessing open heart surgery mortality in Catalonia (Spain) through a predictive risk model (Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11:415-23) se describe ampliamente la metodología, características de la población y resultados crudos y ajustados. La mortalidad quirúrgica bruta fue de 10,9% (de 8% en cirugía electiva a 36,4% en cirugía emergente). Por tipo de procedimiento la mortalidad fue de 8,1% para cirugía coronaria aislada (4,2% en casos electivos y 17,6% en cirugía emergente): 10,5% para cirugía valvular (una omás válvulas) exclusivamente; 23,5% para cirugía combinada (coronaria y valvular). Por centros hospitalarios, la mortalidad bruta estaba entre 2,8 y 14,8%. El rango de mortalidad esperada por centros era más estrecho (7,0-12%). El artículo Cardiac surgical mortalilty. Comparison among different additive risk-scoring models in a multicenter sample (Arch Surg 1998; 133:1053-7) evalúa comparativamente el funcionamiento de diferentes modelos de ajuste del riesgo (modelo de Parsonnet, de Higgins y el propio). El artículo Open surgery in public and private practice (J Health Ser Research & Policy 1999;4:73-8) compara la práctica (población atendida, procedimientos y resultados) de la cirugía cardiaca entre proveedores públicos y privados. Finalmente, en el artículo Subjective vs statistical model assessment of mortaliy risk in open heart surgical procedures (Ann Thorac Surg 1999; 67:635-40) se evalúa la capacidad predictiva de mortalidad quirúrgica, tanto del modelo estadístico, como del juicido subjetivo del cirujano.

Autor: LLAGUNES HERRERO JOSE.
Año: 1998.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Se estudio durante el perioperatorio de c. cardíaca con hipotermia moderada (27-29 grados C) en 30 pacientes, la variable de perfusión y oxigenación regional pHi. Además se evaluó si existió correlación entre el pHi y complicaciones graves como sepsis, shock séptico, SDRA Y FRA; y con la escala de gravedad APACHE III. Se realizó durante 5 fases: T1 antes de canular la aorta, T2 en CEC con hipotermia, T3 tras desconexión de la CEC, T4 a las 6h de postoperatorio y T5 a las 18h de postoperatorio. Los resultados obtenidos fueron no existió un descenso significativo del pHs durante el una correlación entre pHi, pHs y pH gap (pHa-pHi) durante todos los tiempos del estudio, además durante T2 la correlación fue más elevada para el pHs. Existió también un descenso significativo durante T4 y T5 de la relación pa02/Fi02. Sólo se produjo una complicación grave neurológica durante el estudio. No existió correlación entre pHi y/o pHs con la escala APACHE III. Las conclusiones han sido: el pHi y/o pHs permaneció en cifras normales durante el intraoperatorio, la medicación del pHs es más exacta que el pHi al eliminar en su cálculo del HC03 arterial, existió un descenso del pHs durante el postoperatorio inmediato (T4), no hubo ninguna relación del pHi con las complicaciones graves ni la escala de gravedad utilizada y en la actualidad no puede recomendarse la monitorización del pHi durante el perioperatorio de c. cardíaca en pacientes con una buena función cardiaca (FE>0.4).

Autor: FERNANDEZ HERNANDEZ JUAN ANGEL.
Año: 1998.
Universidad: MURCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: El derrame pericárdico es una entidad frecuente que puede presentarse de forma aislada o acompañando a un innumerable grupo de enfermedades. Sólo un pequeño porcentaje de casos va a precisar de tratamiento quirúrgico pues la mayoría de los derrames mejoran tras tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico de los derrames pericárdicos está indicado cuando este es de carácter recidivante, cuando no responde al tratamiento médico, cuando supone un compromiso grave para la vida del paciente, dadas sus grandes repercusiones hemodinámicas, y cuando se necesita de un diagnóstico etiológico preciso. Las posibilidades de tratamiento quirúrgico son muy amplias, lo que es indicativo de que ninguna de las técnicas es definitivamente superior a las otras, e incluyen la pericardiocentesis, el drenaje subxifoideo, la toracotomía y la videotoracoscopia. Esta última es una técnica que ha tenido en los últimos años un gran desarrollo lo que ha permitido su aplicación a múltiples patologías, entre ellas, los derrames pericárdicos. La experiencia del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia en cirugía endoscópica comienza en Junio de 1991 con el tratamiento laparoscópico de la colelitiasis. Desde entonces la hemos aplicado a múltiples patologías, tanto abdominales (apendicitis, colecistitis, etc) como torácicas (neumotórax, etc). El tratamiento de los derrames pericárdicos se venía realizando por parte del servicio de Cirugía Cardiovascular mediante abordajes subxifoideos y toracotomías. A partir de Febrero de 1994 comenzamos a aplicar la toracoscopia en el tratamiento de los derrames pericárdicos llegándose a realizar, entre dicha fecha y Octubre de 1998, treinta y dos pericardiectomías parciales toracoscópicas. Con la puesta en marcha de este programa nos propusimos dos objetivos: El primer objetivo fue el evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de los derrames pericárdicos mediante cirugía videotoracoscópica, asumiendo las indicaciones aceptadas para el tratamiento quirúrgico de esta patología. El segundo de los objetivos de la tesis fue el describir cómo era la hemodinámica cardíaca, y sobre todo la del corazón derecho, en los pacientes afectos de derrames pericárdicos, tanto al inicio del procedimiento de drenaje como al final de éste, comparándola con los valores tomados de referencia. La presencia de líquido acumulado a nivel del espacio pericárdico determina una serie de alteraciones hemodinámicas que ponen en peligro la vida del paciente. Estas manifestaciones han sido evaluadas anteriormente por diferentes métodos aunque en ningún caso se ha valorado la funcionalidad completa del ventrículo derecho, a la postre, la cavidad cardíaca más afecta por la presencia del derrame, y menos, por una técnica tan precisa como es la de la termodilución. Por otra parte, la técnica quirúrgica de drenaje videotoracoscópico puede influir de forma notable los datos hemodinámicos, de ahí que otro objetivo dentro del anterior fuera el de valorar las modificaciones hemodinámicas que la técnica quirúrgica empleada genera en los enfermos a lo largo de las diferentes fases que la componen.

Autor: PASCUAL FIGAL DOMINGO ANDRES.
Año: 1998.
Universidad: MURCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Objetivos: 1) Resultados clínicos a corto y largo plazo de la revascularización coronaria con stents, en una población no seleccionada y usando dilatación a altas presiones, junto a tratamiento con ticlopidina y aspirina. 2) Análisis de predictores de un procedimiento de implante sin éxito, de trombosis subaguda y de restenosis clínica tardía. 3) Estudio de los resultados clínicos a largo plazo en pacientes diabéticos, y análisis de predictores de restenosis clínica en estos pacientes. Método: Se estudiaron 235 pacientes no seleccionados, en los que se implantaron de forma consecutiva 301 stent en 279 lesiones coronarias. El implante del stent se realizó usando dilatación a altas presiones (15.6+-2.2 atm) y se siguió de tratamiento con aspirina y ticlopidina asociadas durante cuatro semanas. Se estudiaron de forma retrospectiva todas las características basales, clínicas, angiográficas y del procedimiento. Los pacientes tuvieron un seguimiento clínico a corto y largo plazo, con una media de seguimiento de 16.7+-10.4 meses. Los eventos clínicos mayores estudiados fueron: muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) y la restenosis clínica del stent definida como necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización de la lesión diana o con stent (RLD). Resultados: Se obtuvo éxito angiográfico del implante en el 96.2% de pacientes, durante la estancia hospitalaria ocurrieron 6 (2.5%) eventos clínicos mayores, con lo que el éxito del procedimiento al alta fue del 93.6%. Con respecto a otras poblaciones seleccionadas, se produjo una significativa reducción de eventos clínicos hospitalarios. La ausencia de éxito angiográfico se asoció de forma significativa e independiente al implante por oclusión coronaria aguda, en lesiones ostiales, en bifurcación o en el seno de un infarto de miocardio agudo. La aparición de eventos clínicos hospitalarios se asoció a la existencia previa de una menor fracción de eyección ventricular y al implante por oclusión coronaria aguda. Al final del primer mes, ocurrieron un total de 9 (3.9%) eventos clínicos mayores, de los cuales 3 (1.3%) fueron trombosis subagudas del stent, la cual se asoció de forma significativa al implante en vasos con diámetro de referencia menor de 3 mm y a la falta inadvertida de ticlopidina en el tratamiento. Durante el seguimiento clínico la supervivencia libre de restenosis clínica (RLD) fue del 90.3% a 6 meses, del 88.5% a 12 meses y del 84.9% a 18 meses. No ocurrió restenosis clínica mas tarde de los 18 meses, y la mayoría de eventos ocurrieron entre los 3 y 6 meses, situandose el 75% de eventos en los primeros 6 meses. La aparición de RLD se asoció de forma significativa e independiente al implante en vasos menores de 3 mm, en lesiones restenóticas, en pacientes con hipertensión arterial y a la presencia de estenosis residual visible al final del procedimiento de implante. La supervivencia libre del objetivo combinado de muerte, IAM o RLD, fue del 88.7% a 6 meses, del 86.1% a 12 meses, del 83% a 18 meses y del 80.7% a 24 meses. Las lesiones que no cumplían los criterios de los estudios Stress/Benestent significaron un 77% de la población, y presentaron una significativa mayor incidencia y del objetivo combinado. Los pacientes diabéticos presentaron una significativa mayor mortalidad a largo plazo (8.3% vs 2.1%), y una tendencia no significativa a mayores tasas de RLD (15.3% vs 10.7%) y del objetivo combinado (20.8% vs 12.9%). El implante en vasos menores de 3 mm, la estenosis residual visible tras el implante y la presencia de enfermedad de tres vasos o hipertensión arterial, seleccionaron a los pacientes diabéticos con una mayor incidencia de RLD, no siendo las dos últimas variables significativas entre los no diabéticos. Conclusiones: Los resultados clínicos favorables de la revascularización con stents intracoronarios, obtenidos en poblaciones seleccionadas y en los cuales se fundamenta su uso, son extrapolables a una población no seleccionada tanto a corto como largo plazo, debido a una mejora de resultados clínicos en la práctica actual. El tratamiento con ticlopidina puede tener un papel predominante en la prevención de la trombosis subaguda del stent, sobre todo en situaciones de alto riesgo, como lo fue el implante en vasos menores de 3 mm. El implante en vasos menores de 3 mm es un importante predictor independiente de restenosis clínica a largo plazo, al igual que la presencia de estenosis residual visible tras el implante y al ser una lesión restenótica de una angioplastia previa. Los pacientes diabéticos presentaron una significativa mayor mortalidad a largo plazo, y una tendencia no significativa a mayor restenosis clínica y eventos clínicos combinados. La incidencia de restenosis clínica si fue significativamente mayor en diabéticos con implante en vasos menores de 3 mm, estenosis residual angiográfica visible, y de forma específica en diabéticos con hipertensión arterial y enfermedad coronaria significativa de tres vasos.

Autor: GUTIERREZ GARCIA FRANCISCO.
Año: 1998.
Universidad: CANTABRIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Una de las opciones terapéuticas reconocidas para el tratamiento de la estenosis mitral de etiología reumática es la valvuloplatia por vía percutánea con un catéter-balón. En España se dan una circunstancias peculiares ya que la prevelencia de la enfermedad reumática es superior a la de oros países desarrollados y por otra parte, la disponibilidad de medios económicos elevados permite el uso de una técnica muy costosa. La valvuloplatia mitral percutánea no está exenta de riesgos y un porcentaje de los casos tratados requieren un tratamiento quirúrgico urgente, a corto o a largo plazo. Esta nueva entidad nosológica que denominados "valvuloplastia mitral percutánea fallida" no ha sido estudiada con detenimiento y es el motivo del presente proyecto de investigación. Analizamos los resultados quirúrgicos de una serie consecutiva de 71 pacientes (15,5% del total de pacientes de han sido sometidos una valvuloplastia en nuestro Hospital) y que constituye la serie más amplia a nivel mundial. Se analizan factores como el intervalo entre la valvuloplatia y la intervención quirúrgica, la causa de fracaso de la valvuloplastia, el "score" ecocardiográfico previo a la valvuloplastia, el tipo de procedimiento quirúrgico realizado (reparación o recambio valvular), el grado de insuficiencia mitral residual post-valvuloplastia y las lesiones anatómicas halladas durante el acto quirúrgico. Los resultados obtenidos de este estudio muestran que por una parte se han establecido criterios diferentes para indicar una valvuloplastia mitral o una intervención quirúrgica, la posibilidad de reparación valvular mitral se halla disminuida debido a la iatrogenia que produce el procedimiento dilatador. Por otra parte, la valvuloplastia mitral fallida es una entidad nosológica diferente a la enfermedad mitral sobre válvula nativa existiendo diferentes causas de fracaso de la valvuloplastia: imposibilidad técnica, lesiones de las cavidades cardíacas, insuficiencia mitral residual producida por lesión de los velos, anillo o aparato subvalvular mitral causado por el catéter-balón y por último, reestenosis mitral por progresión de la enfermedad reumática.

Autor: RODRIGUEZ VELAYOS JUSTINO.
Año: 1998.
Universidad: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA.
Centro de lectura: CIENCIAS MEDICAS Y DE LA SALUD.

Resumen: Las hormonas tiroideas (HT) son muy importantes para el sistema cardiovascular. Durante y después del bypass cardiopulmonar (BCP), la concentración de triiodotironina desciende transitoriamente lo que constituye a la disfunción hemodinámica postoperatoria. Hemos investigado los niveles perioperatorios de las HT hasta el quinto día. Método: Hemos seleccionado 23 pacientes varones eutiroideos, clínica y analíticamente, intervenidos quirúrgicamente sólo de revascularización miocárdica programada bajo BCP. Realizamos cinco tomas: basal; al final del BCP; al ingreso en UMI, 24 h. post BCP; y al 5 día post BCP. Se determinaron: T4 total y libre; T3 total, libre y reverse; y TSH. Comparamos estadísticamente todas las tomas de cada muestra entre sí. Nivel estadístico de significación Objetivos: Valorar las HT al 5 día post BCP; valorar si la muestra se comporta igual que lo publicado por diversos autores; valorar si los resultados de los otros estudios son superponibles a una población exclusivamente masculina. Resultados: Los resultados encontrados son los siguientes Basal BCP UMI 24h. 5 día T4 TotaL. 85,22 49,70 65,83 63,83 84,09 T4Libre. 1,33 1,16 1,30 1,17 1,35 T3 Total. 0.92 0,48 0,54 0,43 0,76 T3 Libre. 5,33 5,73 5,29 4,30 4,75 T3 Reverse. 29,39 21,22 27,17 54,13 54,13 TSH. 1,91 2,34 2,29 1,13 2,07 Conclusiones: 1a. Persistencia de un Síndrome Eutiroideo Enfermo al 5 día post BCP. 2a. Comportamiento paralelo entre los diversos estudios en prensa y el nuestro. 3a. Correspondencia con otros estudios equivalentes (sexo y patología única).

Autor: SUAREZ GONZALO LUIS.
Año: 1998.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Objetivo: Determinar si la utilización de nimodipino durante la cirugía cardiaca con circulación extracorpórea (CEC) evita la caída en la saturación venosa en el bulbo yugular (SjvO2) observada en estudios previos. Pacientes y Métodos: 40 pacientes sometidos a CEC fueron divididos en dos grupos: a 20 pacientes (grupo A) se les administró placebo y a otros 20 (grupo B) nimodipino a dosis de 0,5 ug/kg/min. A todos los pacientes se les monitorizó la SjvO2 por dos mecanismos: mediante oximetría continua a través del catéter (SjvO2a) y extrayendo muestras de catéter y analizándolo con un coxímetro (SjvO2b). Resultados: Durante el recalentamiento de la CEC, a 34 grados C se produce un descenso de la SjvO2 en el grupo A respecto al momento basal (50,9+-12,1% frente a 70,3+-15,5%;p