CARDIOLOGIA, 5

Autor: REYES DOMINGUEZ ANTONIO.
Año: 1999.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: HOSPITAL UNIVERSITARIO VALME.

Resumen: La práctica clínica tiene un elevado grado de variabilidad y las decisiones clínicas se toman de acuerdo a criterios que no siempre suponen el uso más adecuado de los recursos. En este contexto, los estudios de calidad asitencial sond e promordial imporancia para racionalizar la asistencia de los hospitales. Parece enprincipio que la información contenida enlas historias clínicas (HC) es la de mayor valor apara poder realizar tales estudios. OBJETIVO: Examinar la disponibilidad de información en las HC e informes de alta hospitalaria IMAH para evaluar la adecuación de cuidados en pacientes con angina crónica. DISEÑO: Revisión retrospectiva de HC e IMAH. LUGAR: Servicios de Medicina interna y Cardiología delos tres hospitales universitarios de Sevilla. SUJETOS: Muestran randomizada simple de 722 pacientes. EXTRACCION DE LA MUESTRA: Los datos fueron extraídos por seis médicos de familia previamente entrenados con criterios explícitos. SELECCIÓN DE VARIABLES: A partir de una revisión de la literatura y los criterios de un panel de expertos (Metodología RAND-UCLA) se seleccionaron los datos considerados necesarios para evaluar la asistencia en cardiopatía isquémica. ANÁLISIS: Porcentaje de HC e IMAH consuficiente información para evaluar la práctica clínica. Se consideró una HC o IMAH suficiente cuando disponía de al menos del 80% de los datos referidos como necesarios. Modelo multivariante de factores asociados a la suficiencia de la información. RESUTLADOS: El 78,5% de las HC disponen de suficientes datos para evaluar la totalidad de la asistencia prestada a pacientes con cardiopatía isquémica. Se detectó un déficit d einformación enlos pacientes mayores de 80 años (OR; 0,42), pacientes con presentación clínica como equivalente isquémico (OR: 0,45) y en uno de los tres hospitales evaluados (OR: 0,43). El 28% de los IMAH eransuficientes, existiendo menos información enlos ancianos (OR: 0,55), mujeres (OR:0,58), pacientes procedentes del área rural (OR: 0,49), pacientes conmayro comorbilidad (OR: 0,44) y pacientes atendidos en los hospitales con peores HC (OR: 0,14) CONCLUSION: LA HC es válida para evaluar retrospectivamente la asistencia prestada a pacientes. El IMAH tiene un uso limitado en los estudios de caldiad asistencial.Las diferencias entre hospitales con importantes y deben ser cosnideradas antes de realizar estos estudios. Para los mayores de 80 años y pacientes conequivalente isquémico com presentaciónclínica, probablemente la evaluación de la práctica clínica deba realizarse de forma prospectiva.

Autor: ARNAU VIVES MIGUEL ANGEL.
Año: 1999.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE VALENCIA.

Resumen: INTRODUCCION La ablación de vías accesorias auriculoventriculares es altamente efectiva con baja frecuencia de complicaciones. OBJETIVOS Determinar características de los electrogramas locales que puedan predecir el éxito de la aplicación. Establecer comparacionees entre los electrogramas monopolares y bipolares en función de la localización de la vía y del número de aplicaciones necesarios para conseguir el éxito. MATERIAL Y METODOS 178 pacientes consecutivos remitidos al Hospital Clínico por episodios de taquicardia paroxística supraventricular, constatándose la existencia de vías accesorias manifiestas u ocultas. Se analizaron 548 aplicaciones, 293 en conducción anterógrada y 255 en retrógrada. Variables consideradas: electrogramas bipolares (potenciales de Kent, actividad eléctrica continua -CEA-, estabilidad, aplitudes auricular y ventricular, intervalos AV locales y realtivos a la onda delta); monopolares (patrón, amplitudes auricular y ventricular, segmento ST, pendiente, intervalo relativo a la delta y alas bipolares). Análisis estadístico: chi2 y ANOVA. Se realizó un análisis factorial y diversos modelos predictivos utilizando la regresión logística. CONCLUSIONES A- Conducción anterógrada: 1- La estabilidad fue menor enla vertiente auricular derecha y las vías septales anteriores mostraronlas menores precocidades locales. Se alcanzó mayor temperatura en la vertiente ventricualr siendo menor y similar en la vertiente auricular derecha e izquierda. Un patrón monopolar PQS se asoció a la CEA y a intervalos AV locales más cortos. 2- La presencia de unpatrón PQS y de una mayor precocidad local se asociaron con el éxito de la aplicación. La elevación del ST resultó significativa en el análisis global condicionado por los resultados de la vertiente auricular. 3- Las características de los electrogramas en los puntos con éxito son similares con independencia de que éste se logre con mayor o menor núemro de aplicaciones. 4- Los puntos con bloqueo transitorio consituyen un grupo de características intermedias entre los éxitos y los fracasos. B- Conducción retrógrada: 1- La estabilidad fue menor en la vertiente auricular derecha y la CEA fue dec reciente desde ventrículo izquierdo, aurícula izquierda y aurícula derecha. 2- Ninguna variable en conducción retrógrada resultó predictora de éxito de la aplicación, comportándose igualmente los resultdos transitorios como un grupo de características intermedias.

Autor: ATIENZA FERNANDEZ FELIPE.
Año: 1999.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE VALENCIA.

Resumen: ANTECEDENTES La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una prevalencia y morbimortalidad muy elevadas por lo que la identificción de los pacientes en riesgo de fallecer o reingresar es de gran importancia. Los modelos estadísticos convencionales tienen limitaciones; por ello, las redes neuronales podríasn ser de utilidad para predecir el comportamiento de sistemas complejos como el cardiovascular. OBJETIVOS: 1- Estudiar las influencias de la situación clínica y las exploraciones no invasivas en la supervivencia a 1 años de pacientes con IC grave, comparando la precisión de los métodos estadísticos clásicos y las redes neuronales. 2- Estratificar el riesgo de esta población. 3- Evaluar el impacto de la IC sobre la capacidad funcional y la calidad de vida. MATERIAL Y MÉTODOS Estudiamos prospectivamente todos los pts ingresados por IC secundaria a disfuncióno dilatación VI, fueron seguidos posteriormente durante 1 años. Se recogieron las variables clínicas, analíticas y los resutlados de las exploraciones no invasivas. Los predictores univariantes de mortalidad a 1 año fueron analizados mediante regresión logística stepwise y un modelo de redes neuronales. Además, se diseñó una red neuronal para la estratificación del riesgo al año en 3 grupos: muerte, reingreso y supervivencia. RESULTADOS De los 132 pts includis, 42 (32%) fallecieron, 31 (23%) reingresaron y el resto sobrevivió libre de reingresos. Los predictores independientes de mortalidad fueron la clase funcional IV de la NYHA, las arritmias ventricualres complejas, la congestiónpulmonar, la diabetes ID, las cigras de creatinina, la antigüedad de la IC, el aumento del volumen VI y la incapacidad para realizar los tests de capacidad funcional. Tanto la capacidad funcional como la calidad de vida se encontraban severamente afectados, si bien ninguno d elos resutlados se asoció a un incremento de la mortalidad. La sensibilidad del modelo de regresión logística fue del 64,3% y del 88,1% para las redes neruonales, siendo la precisión global del 82,6% y del 93,2%, respectivamente (p=0,002). El modelo de estratificación del riesgo clasificó correctamente 123 pts (precisión global=93,2%). CONCLUSIONES 1- La IC grave presenta una elevada morbimortalidad, así como una severa afectación de la capacidad funcional y de la calidad de vida. 2- La precisión global en la predicción de la mortalidad a 1 año del modelo de redes neuronales fue signficativamente más elevada que el modelo de regresión logística. 3- La mejoría en la capacidad predictiva se produjo a expensas de un incremento en la sensibilidad de las redes neuronales para detectar los pts en riesgo de fallecer. 4- Las redes neuronales permiten estratificar el riesgo en 3 grupos con una elevada precisión global.

Autor: GONZALEZ HERNANDEZ ENRIQUE.
Año: 1999.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA UNVIERSIDAD DE VALENCIA.

Resumen: Hemos utilizado el estudio de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) como método para evaluar de forma cuantitativa de la interacción simpático-vagal de la actividad cardiaca en los sujetos con angina inestable. Los pacientes con angina inestable jpresentan respecto a los casos control, valores más bajos en todos los parámetros de la VFC. Este descenso se mantiene después de permancer los pacientes 24 horas asintomáticos. Los pacientes con áreas de necrosis ventricular después de un IAM de más de 1 año de evolución, tienen durante inestable, mayor afectación para simpática, qudando un desequilibrio del sistema autonómico con aumento de la acitividad simpática. El grado de reducción de la VFC en la angina inestable guarda relación con la extensión de la isquemia micocárdica y, a mayor grado de isquemia más afectación vagal y mayor predominio autonómico simpático. Durante la angina nestable desaparece el ritmo nictemaral de los parámetros de la VFC. Tras permanecer los pacientes 24 horas asintomátiacos, reaparecen las diferencias día-noche, siendo posiblemente la primera manifestación de recuperación del sistema autonómico. No hemos encontrado cambios en ninguan de las variables analizadas en los 60 minutos previos a los episodios de isquemia, ni en los valores hallados tras permancer 1 hora asintomáticos. No encontramos relación entre los valores de los parámetros estudiados en la VFC y la aparición de complicaciones cardíacas improtantes.Según nuestros datos no podemos utilizar la VFC para estratificar riesgos en los pacientes con angina inestable.

Autor: LOPEZ FORNAS FRANCISCO JESUS.
Año: 1999.
Universidad: MURCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: En un modelo experimental de Endocarditis aórtica en conejos por una cepa de Streptococcus pneumoniae serotipo 19, resistente a Penicilina (CMI de 12 ug/ml) y Ceftriaxona (CMI de 12 ug/ml), hemos estudiado la eficacia de diferentes antibióticos en comparación con un grupo control que no recibió tratamiento. Los animales tratados lo fueron con un grupo control que no recibió tratamiento. Los animales tratados lo fueron con uno de los siguientes regímenes de antibióticos: Penicilina G Procaína intramuscular a dosis de 300.000 u/Kg de peso / 12 h; Trovafloxacino a 13,3 mg/Kg/12 horas vía intravenosa; Ceftriaxona a 75 mg/Kg/24 h intravenosa; Vancomicina a 20 mg/Kg/ 12 horas intravenosa o Quinupristin-Dalfopristin a 30 mg/Kg/8 horas intramuscular. Todos los antibióticos empleados en el presente estudio se mostraron eficaces en disminuir la concentración de Streptococcus pneumoniae y en aumentar la tasa de esterilización de las vegetaciones aórticas con respecto al grupo control. Penicilina a las dosis utilizadas en nuestro estudio, fue capaz de conseguir concentraciones séricas superiores a la CMI en dos-tres veces, mostrándose como un fármaco eficaz para esta endocarditis. No existieron diferencias significativas entre Vancomicina, Quinupristin-Dalfopristin y Penicilina. Vanocomicina se mostró superior a Trovafloxacino en disminuir la carga bacteriana y aumentar la tasa de esterilización, y hubo una tendencia hacia la superioridad de Vancomicina sobre Ceftriaxona en la disminución de la carga bacteriana de las vegetaciones. Existe una correlación significativa entre el peso de las vegetaciones y su carga bacteriana. De acuerdo a estos resultados, Vancomicina y Quinupristin-Dalfopristin pueden ser considerados como una alternativa válida a Penicilina en el tratamiento de éstas infecciones.#

Autor: VALERO CAPILLA FRANCISCO ALFREDO.
Año: 1999.
Universidad: ROVIRA I VIRGILI.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE REUS.

Resumen: FUNDAMENTOS En los pacientes con PQRAD se han descrito diversas anomalías valvulares, miocárdicas y de la presión arterial (PA) que podrían estar relacionadas con la alta morbimortalidad cardiovascular que presentan estos pacientes. Sin embargo, a pesar de su importancia pronóstica, en la fase inicial de la enfermedad, la incidencia de esas anomalías y los factores relacionados con ellas no están establecidos. MATERIAL Y MÉTODOS En 74 pacientes con PQRAD en fase inicial (normotensos y con función renal normal), procedentes de 37 familias de Tarragona, se investigó la existencia de anomalías valvulares, de la masa y función cardiacas, y los posibles factores asociados a ella. Para ello se diseñaron 2 estudios. En el primero (Estudio I), se incluyeron de 45 poliquísticos (edad media 25,9 años) y 35 controles sanos, en los que se determinaronlos parámetros demográficos, PA y parámetros por ecocardiografía Doppler de masa y función cardiaca. Ademas en los poliquísticos se determinó la glicemia, colesterol total, triglicéridos, creatinina, aclaramiento de creatinina, aldosterona, actividad de renina plasmática y actividad de ECA sérica, y excreción urinaria de 24 horas de sodio y proteínas. En el segundo (Estudio II), se incluyeron 28 poiliquísticos (edad media 26,5 años) y 27 controles sanos, en los que asimismo se determinaron los parámetros demográficos, PA y parámetros escocardiográficos, y además se efectuó una monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). RESULTADOS El índice de masa ventricular izquierda (iMVI) resultó mayor en los poliquísticos que en los controles (89,7+ - 17,3 vs 68,5 + - 17,2 g/m2, respectivamente, p=0,000). El análisis de regresión múltiple mostró una correlación independiente del iMVI con la edad, sexo, IMC y PA sistólica clínica y ambulatoria. Los pacientes con PQRAD presentaron alargamiento del timpo de relajación isovlumétrica (TRIV) y del de desaceleración de la onda E (TD), compatible con disfunción diastólica precoz, no encontrándose correlación de estas lateraciones de función con la masa cardiaca ni con los parámetros bioquímicos y hornomales analizados. Los pacientes ploquísticos presentaron menor descenso nocturno de la PA que los controles (9 vs 14,2%, respectivamente, p=0,016), aunque este hecho no se relacionó con el aumento de MVI que presentaron. La prevalencia de anomalías valvulares fue similar en ambos grupos, en particular de prolapso de válvula mitral que en el grupo PQRAD fue del 6,9%.finalmente, la prevalencia de mciroalbuminuria en esta población fue elevada (19%), aunque su presencia no se correlacionó con las altraciones cardiacas precoces que presentaron los pacientes. CONCLUSIONES Los pacientes con PQRAD en fase inicial presentan: 1- aumento de la masa cardiaca que se relaciona con la PA sistólica clínica y sobre todo ambulatoria. 2- disfunción diastólica precoz. 3- menor descenso tensional nocturno, 4- Asimismo, en nuestra población no hemos encontrado mayor prevalencia de anomalías valvulares. 5- La prevalencia de MA es elevada, aunque no se asoció al aumento de iMVI.

Autor: ALVAREZ FERNÁNDEZ JESÚS ANDRÉS.
Año: 1999.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: 1,- Entre 1987 y 1998 los intentos de tratamiento de las paradas cardiacas de las paradas cardiacas extrahospitalarias en España han sido menos numerosos que lo descrito en otros países, situándose entre 25 y 30 casos anuales para cada 100.000 habitantes frente a los 55-60 de la bibliografía internacional. Otros tantos pacientes han sido descartados anualmente para Tresucitación, lo que situaría la incidencia de las paradas cardiacas extrahospitalarias en España, en el periodo estudiado, en 60-70 casos anuales por 100.000 habitantes. Esta incidencia muestra un significado ascenso anual en especial relación con una similar tendencia en España de la mortalidad por Cardiopatía Isquémica aguda; hace tan sólo un a década, la incidencia de dicha enfermedad era muy inferior ("perfil mediterráneo") a la registrada en países como EE.UU. ("perfil occidental"), pero hoy se sitúa por encima de los 100 fallecimientos anuales por 100.000 habitantes registrados en ese país, lo que representa una cifra total superior a 20.000 muertes súbitas cardiacas anuales de origen isquémico. 2,- Los intentos de Resucitación muestran un incremento anual superior al de la incidencia de las paradas cardiacas extrahospitalarias, fruto de un mayor número de llamadas y de un mayor atrevimiento en el momento de indicar el inicio de las maniobras; a esto contribuye la presencia sistemática de médicos en los equipos de emergencias, espcíficada del "modelo español" de atención urgente extrahospitalaria. 3,- En la asistencia a las paradas cardiacas extrahospitalarias, la efectividad de los equipos de emergencia implantados en España en la última década es comparables a la descrita en otros países, con un éxito inicial en la resucitación de tres de cada 10 intentos; sin embargo, la supervivencia a los seis meses de las paradas cardiacas extrahospitalarias se ha situado en torno a uno de cada 10 pacientes, no pareciendo haberse producido en España el ascenso del 10% al 15% en el promedio de supervivencia detectado en la última década en otros píses. 4,- La supervivencia en el hospital de la Parada Cardiaca extrahospitalaria muestra una tendencia descendente, especialmente en relación con la producicón de daño cerebral irreversible. Esto puede ser debido a una mayor llegada al hospital de pacientes con menor probabilidad de supervivencia. Las estrategías de neuro-protección y neuro-recuperación empleadas hasta la fecha no han sido suficientes para responder a este incremento de pacientes. 5,- Mayores coberturas de población se han asociado con mayor supervivencia, probablemente a consecuencia de una mayor disponibilidad de medios; mayores incidencias se han asociado sin embargo con menores supervivencias, probablemente en relación con la posible indicación de las técnicas en pacientes que son "resucitables" pero que tienen escasa viabilidad a medio y largo plazo a consecuenica de un deficitario estado de salud basal previo, y no compensando la mayor experiencia acumulada los problemas logísticos que se generan (especialmente alaragamiento de intervalo llamada-respuesta). 6,- El perfil de mayor supervivencia en las paradas cardiacas extrahospitalarias de nuestro medio es el de un hombre o mujer de cualquier edad, que sugre una fibrilación ventricular en presencia de un testido que identifica al problema, llama al teléfono de emergencias disponbile en la zona y comienza antes de 4 minutos maniobras de Resucitación básica que realiza correctamente hasta la llegada, antes de 8 minutos, de un equipo de emergencias que incluye un método y un enfermero expertos en su dotación. Lamentablemente este perfil representa menos del 3% del total de casos estudiados. 7,- Las características del medio, del paciente y de la Parada Cardíaca que condicionarán un mejor pronóstico, no se han asociado signficiativamente en nuestro medio a una mayor supervivencia debido al fuerte efecto desfavorable ejercido por otras variables como las peculiaridades del sistema de respuetas (mínima representación de los modelos de escalones, de mejores resultados) y/o los acontecimientos que rodean a los intentos de Resucitación (déficits en la "cadena de supervivencia") 8,- Se ha detectado en todas las regiones estudiadas un moderado desarrollo del primer eslabón de la "cadena de supervivencia", esto es, de la disponibilidad de teléfonos de emergencias suficientemente difundidos, si ben parece que en los últimos años este déficit comienza a solventarse. Se ha detectado también un escaso desarrollo del segundo eslabón de la "cadena de supervivencia",esto es, del conocmiento por cualquier posible testido de una Parada Caradiaca extrahospitalaria de las situaciones precursoras, los síntomas precoces y las primeras actuaciones a realizar, especialmente, de las técncias de Resucitación básica. Por último, el desarrollo del eslabón tercero de la cadena, la desfibrilación precoz empleando incluso equipos semiautomáticos, se reduce en nuestro medio a ensayos anecdóticos. 9,- Como complemento de los esfuerzos ya realizados hasta la fecha, para aumentar en el número de vidas salvadas y mejorar la eficiencia del sistema en la asitencia a la Parada Caradiaca extrahospitalaria, deberían extenderse at odo el país los teléfonos de emergencias y los equipos móviles asitenciales, que tan efectivos se han mostrado. Deberían intentarse nuevos esfuerzos orientados hacia la formación en Resucitación básica de los testigos potenciales de una Parada Cardiaca, y hacia la implantación de sistemas de desfibrilación semiautomática precoz aplicados por cualquier primer interviniente potencial(policías, guardias de seguridad, bomberos, socorristss, azafatas, enseñantes auxiliares de transporte, etc.)

Autor: GARCIA ARECES FATIMA.
Año: 1999.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE ALCALA.

Resumen: -Introduccion: En esta tesis hemos estudiado la relacion entre el coste del control de colesterol y su efectividad respecto al Infarto Agudo de Miocardo (IAM). -Material y metodo: Se ha realizado en Alcala de Henares un estudio epidemiologico sobre las historias clinicas de 3368 pacientes (5% de la poblacion mayor de 30 años) de los Centros de Salud del INSALUD en Alcala de Henares, para conocer la distribucion de los factores de riesgo del IAM (edad, sexo, colesterol total, colesterol-HDL, diabetes mellitus, tesion arterial sistólica, hipertrofia ventricular izquierda y tabaquismo) en la poblacion. Se ha desarrollado un programa informatico llamado P.A.C.E.S (Proyecto Analisis Coste-Efectividad por Simulacion). Este programa simula la evolucion de la poblacion de Alcala de Henares a lo largo del tiempo y compara los resultados según que a la poblacion le sea aplicado o no un tratamiento preventipo hipolipemiante. Este puede consistir en dieta solamente o combinada con colestiramina, gemfibrozil, lovastatina, simvastatina y pravastatina, a diferentes dosis y periodos de tiempo. -Resultados: El simulador obtiene resultados de coste-efectividad en AVACs (coste por Año de vida ganado Ajustado a la Calidad), mostrando el tratamiento mas eficiente y los grupos de poblacion en los que la relacion coste-efectividad es mejor. -Conclusiones: Si no existen otros factores de riesgo adicionales a la edad y el sexo, el grupo donde es más recomendable tratar es el de los varones con colesterol muy elevado. Caso de existir un factor de riesgo adicional, el que resulta mas trascendente es el tabaco en hombres (tratar a partir de 200 mg/dl) y la diabetes en mujeres (tratar a partir de 240 mg/dl). Finalmente se consideran grupos de alto riesgo los que tengan 2 o mas factores de riesgo adicionales. En todos ellos resulta favorable tratar a partir de un colesterol total superior de 200 mg/dl.

Autor: MORA BRESO M. CONCEPCIÓN .
Año: 1999.
Universidad: MIGUEL HERNANDEZ.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE.

Autor: BODI PERIS VICENTE.
Año: 1998.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA .

Resumen: Se analizan en un grupo de 67 pacientes postinfarto la función regional (reserva contráctil y evolución) y los volúmenes ventriculares. Las conclusiones fueron: 1) La respuesta a la dobutamina depende sobre todo de la severidad de la disfunción (la respuesta es más probable en aquellas disfunciones no severas). La estenosis coronaria residual no altera la respuesta a dosis bajas de dobutamina. 2) En la mitad de los casos se observa mejoría espontánea de la disfunción regional, lo cual puede explicar en parte los cambios en fracción de eyección en los meses siguientes a un infarto. La respuesta a la dobutamina predice la mejoría si el flujo coronario está conservada. 3) Tras una revascularización tardia, la mejoria de la disfunción regional tiene lugar básicamente en aquellos casos con reserva contráctil y en los que se mantiene la permeabilidad coronaria. 4) En las disfunciones severas no se observa hipercinesia compensadora en la zona no infartada. Una función deprimida en la zona no infartada se relaciona con una mayor dilatación ventricular. 5) En torno a un 15% de casos presentan una dilatación ventricular precoz que se relaciona con la existencia de una disfunción severa. 6) La dilatación progresiva afecta sobre todo a casos con volúmenes normales ó casi normales tras la fase de expansión y con poco miocardio viable. El estado de la circulación coronaria juega un papel marginal en el proceso de remodelado postinfarto.

Autor: HIDALGO URBANO RAFAEL JESUS.
Año: 1998.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: MEDICINA .

Autor: ALVAREZ DOMINGUEZ M. VICTORIA.
Año: 1998.
Universidad: MURCIA.
Centro de lectura: MEDICINA .

Resumen: La muerte súbita, entendida como "aquella extinción brusca de la vida en un sujeto, sin causa inmediata susceptible de explicarla" (Martin, 1942), por la rapidez y sorpresa con que acontece, es una muerte sospechosa desde una perspectiva médico-legal, constituyendo un capítulo importante en el quehacer diario del Médico Forense. Dentro de ella, es la patología del aparato cardiocirculatorio, la que con mayor frecuencia está implicada en su origen, y dentro de ésta, la cardiopatía isquémica es, con diferencia, la causa más habitual. En esta memoria, nos proponemos evaluar la utilidad en el diagnóstico postmortem del infarto miocárdico, de la troponina cardíaca I, y compararla con aquellos marcadores que han demostrado su utilidad en este campo: CK-MB, Mioglobina y Cademas Pesadas de la Miosina. En nuestro estudio, la cTn-I muestra una elevada especificidad y sensibilidad (96%) para el diagnóstico, en el cadáver, de sufrimiento cardiaco. El líquido pericárdico, es el fluido de elección para su determinación. La cTn-I es el marcador bioquímico que presenta mayor valor predictivo positivo, de los estudiados.

Autor: DIAZ BUSCHMANN ISABEL.
Año: 1998.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: En la actualidad ninguna prueba no invasiva ha sido capaz de desplazar a la ergometría como primera prueba para establecer el diagnóstico y el pronóstico de la cardiopatía isquémica. El significado de las distintas variables ergométricas se ha ido definiendo a partir de los estudios en los que dicha prueba se ha comparado con la coronariografía y la evolución clínica de los pacientes. Sin embargo, siendo la ergometría una prueba funcional, que teóricamente traduce isquemia miocárdica, a penas existen trabajos es los que dicha prueba se compara con estudios isotópicos de perfusión miocárdica. Esta falta de información ha sido la que ha motivado la realización de este trabajo, en le que se han planteado los siguientes objetivos: 1) Conocer la relación de la respuesta clínica y eléctrica de la ergometría con la existencia y la severidad de la isquemia miocárdica determinada mediante estudios de perfusión miocárdica con tetrofosmín/Spect. 2) Conocer la sensibilidad y la especificidad de la respuesta clínica y eléctrica para diagnosticar isquemia inducida por el esfuerzo en la población general y en subgrupos determinados. 3) Determinar la relación entre las diferentes variables ergométricas y la severidad de la isquemia miocárdica, para lo que se ha aplicado análisis uni y multivariante. 4) Describir posibles algoritmos de probabilidad para diagnosticar isquemia inducida. La respuesta clínica y eléctrica se relacionaron significativamente con la severidad de la isquemia miocárdica en esfuerzo y con la isquemia inducida. La sensibilidad y la especificidad de la ergometría para diagnosticar isquemia inducida fue buena, especialmente para detectar isquemia inducida de grado moderado o severo. Cuando se excluyen del análisis pacientes con alteraciones basales de la repolarización, la especificidad de la ergometría no es menor en mujeres que en hombres y si los es en hipertensos frente a los no hipertensos. En pacientes con respuesta tensional hipotensiva o plana la isquemia miocárdica es mayor que en pacientes con respuesta normal o hipertensiva. Además, la extensión de la isquemia miocárdica de pacientes con respuesta hipertensiva es menor que la de aquellos con respuesta plana o hipotensiva. Las variables ergométricas que mejor se correlacionan con la isquemia miocárdica son la duración de la positividad eléctrica y el descenso máximo del segmento ST. La precocidad de la ergometría se correlacionan mal con la isquemia miocárdica inducida. Las variables que mejor predicen la existencia de isquemia miocárdica inducida por el esfuerzo son, según el análisis de regresión múltiple por pasos, el descenso máximo del segmento ST, la presión arterial sistólica en el minuto 3 del esfuerzo, el número de derivaciones con positividad eléctrica, la angina y la respuesta de la presión arterial sistólica en el postesfuerzo. Estas mismas variables además del doble producto alcanzado permiten crear árboles de probabilidad de isquemia miocárdica, que podrían ser útiles para la toma de decisiones en la práctica clínica..

Autor: PERAL DISDIER VICENTE.
Año: 1998.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: La disfunción ventricular izquierda en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria severa, no es necesariamente un proceso irreversible. Esta situación puede ser debida a dos procesos fisiopatológicos, a la hibernación miocárdica y/o a la conmoción miocárdica. En el primer caso la revascularización miocárdica puede llevar a la recuperación funcional, mientras que en el segundo caso la recuperación será expontánea, ya que el vaso permanece abierto. La morbilidad y mortalidad en este grupo de población, alcanza un valor del 15 al 60% al año, en función del número de vasos que estén afectados y del grado de depresión del ventrículo izquierdo. La mortalidad en la revascularización quirúrgica oscila de un 5 a un 37%, estos valores hace que el beneficio quirúrgico de estos pacientes sea valorado y balanceado con la mortalidad que ofrece este procedimiento. Esta situación hace que la principal meta en la valoración de la repercusión funcional (viabilidad), sea diferenciar, prospectivamente, tejido miocárdico reversible de aquellos que presenta un miocardio irreversible. Idealmente esta información puede ser utilizada como guía de decisiones terapéuticas para la revascularización. En este estudio se planteó el objetivo de identificar el tejido viable es decir capaz de presentar recuperación funcional (no necrótico) del no viable (necrótico), mediante diferentes técnicas de medicina nuclear ganmagrafía de SPECT201 Talio y Tomografía de Emisión de Positrones (PET) y ecocardiografía de estrés (administración I.V de dobutamina a dosis crecientes partiendo de 5 mcgr/Kg/min hasta 40 mcgr/Kg/min). Comparamos los resultados obtenidos con estas técnicas con los acontecidos de la revascularización, tomando como patrón oro el movimiento segmentario a las cinco semanas de la revascularización. Estudiamos la validez de criterio, tomando como patrón de referencia la recuperación funcional segmentaria postrevascularización, evaluándose mediante los índices de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y los "likelihood ratio" (razones de probabilidad a posteriori) positiva y negativa. Ajustamos un modelo de regresión logística, con el objeto de evaluar que método diagnóstico era más predictor de una mejoría de la recuperación funcional segmentaria. Estudiamos mediante curvas de supervivencia y morbilidad en el grupo de población que no se revascularizó del que se revascularización, y entre estos en los grupos que presentaron mejoría funcional de los que no la presentaron. Se realizó un estudio transversal y un estudio de cohortes prospectivo no aleatorio, en 54 pacientes con las características ya mencionadas de disfunción ventricular izquierda y enfermedad coronaria severa en el periodo de tiempo que comprende entre Octubre de 1994 hasta Junio de 1997. Entre las tres técnicas empleadas el estudio con ganmagrafía de Talio 201 SPECT nos da una mayor sensibilidad, pero una baja especificidad, al contrario que nos ocurre con la PET en el que la sensibilidad del patrón de desajuste flujo metabolismo no es muy alta 60% y la especificidad es muy buena, casi un 90%. La ecocardiografía en la respuesta bifásica (mejoría a bajas dosis con empeoramiento a dosis más altas) es la que tiene una mejor especificidad (85%) y una aceptable sensibilidad (60%). En el estudio logístico las técnicas que mejor predecían recuperación funcional son la PET con el patrón de desajuste flujo-metabolismo (mismatch) y la respuesta bifásica de la ecocardiografía..

Autor: PASTOR FUENTES AGUSTIN.
Año: 1998.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: En el presente estudio se estudian y comparan los efectos electrofisiológicos de la Quinidina y la Amiodarona, en un grupo de 45 pacientes portadores de taquiarritmias ventriculares sostenidas espontáneas, que fueron sometidos a estudio electrofisiológico seriado, y en los que se indujo una Taquicardia Ventricular Monomórfica Sostenida en situación basal y después de tratamiento farmacológico. Basado en los resultados del estudio electrofisiológico, se estudiaron las propiedades de conducción intraventricular estimado mediante la duración del complejo QRS durante ritmo sinusual, estimulación ventricular (600/400 mseg) y durante la propia TV inducida. Todos estos parámetros fueron estimados durante la situación basal y después de la administración de Quinidina y/o Amiodarona. Los principales resultados de nuestro estudio podemos resumirlos: 1) tanto la Quinidina como la Amiodarona, aumentaron el tiempo de conducción intraventricular de una manera "frecuencia o uso-dependencia". 2) La Amiodarona aumentó el periodo refractorio ventricular más intensamente que la Quinidina durante las frecuencias de estimulación más rápidas. 3) No se observó un comportamiento frecuencia-dependiente en el incremento en la duración de la refractariedad con amiodarona, efecto contrario al observado con Quinidina, donde el incremento fue mayor durante las frecuencias lentas de estimulación en comparación con las más rápidas. 4) Se observó un mayor "acortamiento" en la duración del periodo refractario dependiente de la frecuencia con Quinidina (efecto "uso-dependencia invertido"), en contra de lo observado con Amiodarona, donde dicho acortamiento se encontraba en rango fisiológico similar a la situación basal. 5) Aunque ambos fármacos aumentaron el ciclo de la TV inducida, el incremento con Amiodarona fue mayor comparado con el de la Quinidina. 6) La relación QRS/Ciclo de la TV fue menor con Amiodarona, comparado con Quinidina que se mantuvo en un nivel similar a la situación basal. 7) El incremento en el ciclo de la TV inducida con Amiodarona, fue superior al inducido sobre la duración del complejo QRS (en todas las situaciones analizadas) sin correlación entre las variables. Con Quinidina el aumento en el ciclo de la TV fue superior al aumento en la duración del complejo QRS solo durante las frecuencias lentas de estimulación, observándose además una correlación entre ellas. 8) El grado de acortamiento en la duración del periodo refractario con Quinidina se correlacionó de manera inversa con el aumento en el ciclo de la TV inducida. Como consecuencia de todo lo anterior, podemos concluir que la Amiodarona es un fármaco que aumenta el ciclo de la TV inducida y por tanto la hace más lenta en comparación con la Quinidina, lo cual junto con una menor relación QRS/Ciclo de la TV, va a resultar en una mejor tolerancia hemodinámica de la arritmia. El hecho de encontrar un efecto más intenso por parte de la Amiodarona sobre el ciclo de la TV en comparación con el efecto sobre la duración del QRS, y sin correlación entre ellos, en contra de lo que sucede con la Quinidina, sugiere un efecto no sólo más intenso, sino quizá más específico, sobre el tiempo de conducción en tejido "enfermo" (expresado por el ciclo de la TV), en comparación con la Quinidina. Todos estos hallazgos pueden ser explicados en parte por las diferencias moleculares y celulares que ambos fármacos ejercen sobre sus "dianas" específicas. Como sugieren los estudios experimentales, la amiodaron parece tener un menor efecto "uso-dependencia invertido" en comparación con la Quinidina respecto de la refractariedad, propiedad altamente deseable en un fármaco antiarrítmico. En nuestro estudio con las dosis de medicación y el protocolo de estimulación empleado, se observan hallazgos similares a los descritos en los estudios celulares, aplicados a una población de pacientes con taquiarritmias ventriculares sostenidas. En cuanto a la conducción, nuestro estudio muestra en el contexto clínico un aumento en el tiempo de conducción intraventricular por parte de la Quinidina y la Amiodarona, de una manera "frecuencia o uso-dependencia", tal y como se ha sugerido en los estudios experimentales. Nuestro estudio muestra por tanto que los efectos electrofisiológicos de dos fármacos como la Quinidina y la Amiodarona tienen un comportamiento diferencial, que nos puede ayudar a entender las diferencias observadas entre ellas desde un punto de vista clínico, así como en su perfil antiarrítmico, con unos mecanismos de acción que parecen ser similares a los descritos en el mundo experimental..

Autor: BARRAGAN ACEA ANTONIO MIGUEL.
Año: 1998.
Universidad: LA LAGUNA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Los potenciales tardios ventriculares son señales de baja amplitud y alta frecuencia, presentes en los 40 MSEG terminales del QRS y que corresponden a áreas del miocardio con propiedades electrofisiologicas heterogéneas dentro de la zona del infarto. Su presencia se relaciona con un mayor riesgo arrítmico. En estudios previos se ha comprobado como la apertura de la arteria responsable del infato evita su presentación. El presente trabajo trata de determinar la utilidad de la técnica de determinación de potenciales tardíos ventriculares como método incruento de predicción del estado de permeabilidad de la arteria, así como con que filtro y en que momento dentro de la primera semana del infarto se consiguen los mejores resultados. Se incluyeron en el estudio 106 pacientes con infarto de miocardio, a los que se les realizaron tres determinaciones de potenciales tardios cada una con tres filtros. Se concluye que la determinación de potenciales tardíos es una técnica válida para predecir el estado de flujo de la arteria, con un valor predictivo negativo superior al 90%. Los registros más útiles fueron los más tardíos (a las 144 horas) y con los filtros más altos de 40 y 80-250Hz.

Autor: BARRIOS ALONSO VIVENCIO.
Año: 1998.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: En esta tesis doctoral se estudian diferentes actividades del factor de crecimiento para fibroblatos ácido (aFGF) y básico (bFGF), en el sistema cardiovascular. Para ello se incluyen dos estudios, uno clínico y otro experimental. En el estudio clínico se analizaron los valores séricos de bFGF en 20 pacientes ingresados en la U. Coronaria del Hospital Ramón y Cajal con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Se realizaron determinaciones de bFGF en tres momentos: al ingreso, a los 10 días y al mes. Se compararon los resultados con los de un grupo control de sujetos sanos. Al ingreso las cifras de bFGF fueron similares al grupo control, a los 10 días se duplicaron, y al mes volvieron a su valor basal. Los IAM anteriores presentaron cifras de bFGF a los 10 días mayores que los IAM de otras localizaciones. No se demostró relación entre los niveles de bFGF y los diferentes factores de riesgo, valor máximo de CPK, función ventricular ni datos de orgometría. Esta elevación transitoria de bFGF parece estar en relación con la actividad angiogénica del FGF y el desarrollo de circulación colateral tras IAM, como apuntan varias evidencias experimentales. El estudio experimental se enfocó a actividades no mitogénicas del FGF, se analizó el efecto vasomotor de aFGF en el árbol coronario del cerdo. Para dilucidar si el efecto vasomotor estaba ligado a no a la actividad mitogénica, se estudió una forma no mitogénica de aFGF (nm-aFGF). Se demostró que en arterias coronarias precontraídas con PGF 2 alfa un bolo intracoronario (i.c.) de aFGF (60 g) provocó una intensa vasodilatación. El nm-aFGF también fue un potente vasodilatador coronario, por lo que la actividad vasomotora no parece estar relacionada con la capacidad mitogénica. La presión arterial media no se modificó con aFGF ni con nm-FGF i.c.#

Autor: CATALAN SANZ M. PAZ .
Año: 1998.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: Hasta el momento actual, el análisis del área color regurgitante (ACR) mediante ecocardiografía doppler color ha sido el método más utilizado en el estimación no invasiva de la severidad de la insuficiencia mitral (IM), pese a las múltiples limitaciones que han ido describiendo los distintos grupos de investigadores. El análisis del flujo de convergencia proximal (FCP) mediante ecocardiografía doppler color, si bien ha demostrado su utilidad en la estimación de la severidad de la IM, su aplicación no se ha extendido en la práctica clínica diaria por su complejidad conceptual y el tiempo requerido en los cálculos matemáticos que conlleva. En esta tesis doctoral se diseña y valida y normograma que simplifica y agiliza la estimación de la severidad de la IM mediante el método del FCP. Asímismo, se analizan más en profundidad las limitaciones del método del ACR en la estimación ecocardiográfica de la severidad de la IM, comparándose con las aportaciones y limitaciones del método del FCP en este cometido.#

Autor: FABRA ORTIZ CARMEN ROSA.
Año: 1998.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: El objetivo del estudio es la comparación del pronostico en pacientes no seleccionados con infarto agudo de miocardio (IAM), pertenecientes a las épcas pre y posttrombolítica, con el fin de apreciar el impacto que las nuevas terapéuticas incorporadas en la era trmbolítica han ocasionado en la población afecta por IAM. Para ello nos planteamos comprobar si el riesgo de mortalidad post-IAM ha descendido significativamente en la era trombolítica en una población no seleccionada, perteneciente a nuestro entorno geográfico. Se han apreciado cambios en las características de la población, con un envejecimiento de la misma, incremento en la prevalencia de hipertensión arterial y reducción en la de tabaquismo. Se ha efectuado un análisis multivariante, para identificar aquellos factores con influencia pronóstica independiente. Los pacientes pertenecientes al periodo post-trombolítico presentan de forma significativa un menor riesgo de mortalidad post-IAM, en comparación con los del periodo pretrombolítico, tanto durante la fase precoz, como en el seguimiento a un año.#

Autor: ALBERCA VELA TERESA.
Año: 1998.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: En este trabajo nos planteamos como hipótesis que la validez de los criterios morfológicos electrocardiográficos descritos para el diagnóstico diferencial de las taquicardias con complejo QRS ancho, puede ser diferente en los pacientes con bloque de rama. Para ello, se ha analizado si estaban presente 15 criterios considerados específicos de un origen ventricular en 232 ECG en ritmo sinusal pacientes con bloqueo de rama. Ello ha permitido calcular la especificidad de cada criterio. Además, fue objetivo secundario analizar la sensibilidad de los mismos criterios en un grupo de 125 ECG en taquicardia ventricular. Las principales aportaciones de este estudio fueron las siguientes: En el complejo QRS durante ritmo sinusal de pacientes con trastorno orgánico de la conducción intraventricular aparecen con frecuencia los criterios morfológico descritos como característicos de taquicardia ventricular (hasta en el 57%). Sólo 5 de los 15 criterios analizados aparecieron en menos del 10% de los trazados: un complejo Rsr' o Rr' en derivación V1 o un complejo QS, QR o R en derivación V6, ambos en morfología de bloqueo de rama derecha; cualquier onda Q en derivación V6 en morfología de bloqueo de rama izquierda; la presencia de un patrón concordante en todas las derivaciones precordiales y la ausencia de un complejo RS en todas las derivaciones precordiales, estos dos últimos comunes a ambas morfologías. Sin embargo, la sensibilidad de estos 5 criterios fue muy baja (rango 13-53%). Si admitimos como aceptable una proporción de falsos positivos hasta del 20% otros dos criterios pueden sernos relativamente útiles, ambos para la morfología de bloqueo de rama derecha: una onda R monofásica o un complejo bifásico (qR, QR o RS) en derivación V1 y una relación R/S