ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Autor: SESE ABIZANDA EVA.
Año: 2004.
Universidad: LLEIDA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA DE LLEIDA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE BARCELONA.

Resumen: Entre un 5-10% de los pacientes cirróticos con ascitis presentan un derrame pleural asociado llamado hidrotórax del cirrótico. Este puede sufrir una infección bacteriana denominada empiema bacteriano espontáneo (EBE). Los factores locales del líquido pleural que favorecen el EBE no se han estudiado. El objetivo de esta tesis es estudiar los niveles de complemento y la actividad bactericida del líquido pleural en los pacientes con hidrotórax del cirrótico y compararlos con un grupo control formado por derrames pleurales de otras etiologías. Identificar los pacientes cirróticos con hidrotórax que presentan riesgo de desarrollar EBE. Para ello se han determinado las fracciones del complemento y actividad bactericida en el líquido pleural en una cohorte de pacientes con hidrotórax, insuficiencia cardiaca y exudados. Se han seguido los pacientes con hidrotórax y se han identificado los que desarrollaban EBE. Se ha concluido que los pacientes cirróticos con hidrotórax hepático tienen menores niveles de actividad opsonizante y C3 en líquido pleural que los pacientes con otras causas de derrame pleural. La función hepática es el único factor de riesgo independiente para el desarrollo de EBE.

Autor: FERRANDIZ SELLES MARIA DESAMPARADOS.
Año: 2004.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA.

Resumen: El objetivo del trabajo es estudiar las alteraciones isquémicas regionales del territorio esplácnico y hepático, en pacientes afectos de sepsis grave, en fases tempranas de su evolución, cuando todavía no se han hecho patentes los signos clínicos y biológicos del déficit tisular de oxígeno a escala sistémica. Las principales conclusiones del trabajo son las siguientes: 1) La identificación de marcadores de lesión celular incipiente es posible en los enfermos afectos de procesos sépticos, en los que la clínica de las mismas no es aún evidente. 2) Estos marcadores que son consecuencia de una lesión funcional tisular secundaria al deterioro hemodinámico, se pueden detectar mediante procedimientos sencillos, no sofisticados, a la cabecera del paciente y utilizando tecnologías asequibles. 3) Los marcadores referidos son tan simples como las determinaciones derivadas del estudio del intercambio de gases y del transporte o aprovechamiento de oxígeno en la sangre a través de un analizador de gases convencional. 4) De estos indicadores, el que tiene más valor discriminativo y el que proporciona más información al clínico es la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta mezclada, pero sobre todo procedente del territorio esplácnico. 5) Los parámetros obtenidos al nivel de la vena suprahepática son los que muestran la mejor información sobre la evolución y pronóstico, muy superiores a los obtenidos a nivel central en arteria pulmonar. 6) Paralelamente a la saturación de oxígeno de la hemoglobina , los indicadores de acidosis hipóxico-isquémica (pH y niveles de lactato) son los más fácilmente interpretables. 7) Los parámetros hemodinámicos convencionales (IC, PCP, CO, TA media, etc.) tienen un valor de detección precoz de deterioro funcional menos importante, y, sobre todo, de interpretación más difícil y variable. 8) Aunque por los resultados hallados pueda ser verosímil, queda para futuros estudios conocer si el valor de detección precoz de estos indicadores de disfunción celular no sólo permitan establecer estrategias terapeúticas más agresivas, sino que, además, debido a su poder de discriminación entre supervivientes y no supervivientes, posibiliten también establecer un pronóstico de valor incalculable a la hora de plantear a un paciente y a su familia las posibilidades de recuperación existentes y los potenciales límites de actuación. 9) Sobre las base de los resultados expuestos se propone que la monitorización de los pacientes graves ingresados en una UCI incluya las muestras extraidas de la vena suprahepática enclavada para establecer una mayor fiabilidad de predicción evolutiva.

Autor: REVERT GIRONES CONSUELO.
Año: 2004.
Universidad: LA LAGUNA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: TRAS RECORDAR LA UTILIDAD DE LA EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION NOSOCOMIAL, SE PRESENTA UN ANALISIS DESCRIPTIVO DE LA INCIDENCIA DE INFECCION EN LA UCI DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL. POR MEDIO DE UN SEGUIMIENTO PROSPECTIVO DE LOS PACIENTES INGRESADOS MAS DE 24 HORAS. SE REGISTRARON LAS VARIABLES DEMOGRÁFICAS: EDAD, SEXO, PROCEDENCIA HOSPITALARIA, DIAGNOSTICO AL INGRESO; LAS VARIABLES RELACIONADAS CON FACTORES DE RIESGO DE INFECCION INTRINSECAS: GRAVEDAD AL INGRESO MEDIDA POR EL METODO A.P.A.C.H.E II, ESTADO DE COMA, ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRONICA, INSUFICIENCIA RENAL, CIRROSIS HEPATICA, INMUNODEFICIENCIA; DIABETES; Y FACTORES EXTRINSECOS: PERIODO Y FRECUENCIA DE CATETER VENOSO CENTRAL, SONDAJE URINARIO, TUBO OROTRAQUEAL; CIRUGIA, TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR. SE REGISTRO EL NUMERO DE INFECCIONES POR PACIENTE, SU LOCALIZACION, EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL INGRESO HASTA EL DEBUT DE LA INFECCION Y LOS MICROORGANISMOS AISLADOS EN LAS MUESTRAS CLINICAS CORRESPONDIENTES. TRAS DESCRIBIR LOS RESULTADOS Y CONTRASTARLOS CON LA BIBLIOGRAFIA CONTEMPORANEA SE CONCLUYO: QUE LA EDAD MEDIA DE LOS PACIENTES ERA ALTA, COMO EN LA MAYORIA DE UCIS SIMILARES Y CON PREDOMINIO DEL SEXO MASCULINO. LA PUNTUACION MEDIA DEL A.P.A.C.H.E II ERA LIGERAMENTE SUPERIOR A LA DE OTROS HOSPITALES ESPANOLES Y SE RELACIONABA CON UNA TASA DE EXITUS ALTA. EN RELACION AL DIAGNOSTICO AL INGRESO ALGO MAS DE LA MITAD CORRESPONDIAN A POSTOPERATORIOS DE CIRUGIA CARDIACA. UN TERCIO DE LOS PACIENTES ERAN DIABETICOS, CIFRA SUPERIOR A LA DE OTROS HOSPITALES, PERO CONCORDANTE CON LA PREVALENCIA EN CANARIAS DE DIABETES COMPLICADA. LOS PACIENTES INGRESADOS EN COMA , INSUFICIENCIA RENAL O INMUNODEPRIMIDOS TIENEN RIESGOS RELATIVOS QUE LOS IDENTIFICAN COMO FACTORES DE RIESGO DE INFECCION NOSOCOMIAL. EN CUANTO A FACTORES EXTRINSECOS: EL PORCENTAJE DE PACIENTES SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA ES SIMILAR AL DE HOSPITALES CON UCIS COMPARABLES; EL USO DE CATETER VENOSO CENTRAL ES MUY SUPERIOR AL DE OTRAS UCIS Y EL USO DE SONDA URINARIA ES SIMILAR AL DE OTRAS UCIS COMPARABLES A LA NUESTRA; LA CASI TOTALIDAD DE LOS PACIENTES RECIBIERON TRATAMIENTO ANTIBIOTICO; LA TOTALIDAD RECIBIO PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS. LA INCIDENCIA ACUMULADA DE INFECCION, EXCLUIDAS LAS INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO, FUE DE 35,98% Y LA DENSIDAD DE INCIDENCIA DE 32,7 POR 1.000 PACIENTES-DIA. LA LOCALIZACION MAS FRECUENTE FUERON LAS VIAS RESPIRATORIAS, SEGUIDA DE VIAS URINARIAS Y BACTERIEMIAS. LA DENSIDAD DE INCIDENCIA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA ES SIMILAR A LA DEL ESTUDIO ENVIN Y BASTANTE SUPERIOR AL NISS. LA DENSIDAD DE INCIDENCIA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA A SONDAJE VESICAL ES EL DOBLE DE LA RECOGIDA EN LOS ESTUDIOS ENVIN Y NISS. LA DENSIDAD DE INCIDENCIA DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL ES SIMILAR A LA DE LOS PROYECTOS ENVIN Y NISS. COMO AGENTES ETIOLOGICOS PREDOMINARON LOS BACILOS GRAM NEGATIVOS, SEGUIDOS POR COCOS GRAM POSITIVOS Y LEVADURAS. LOS MAS FRECUENTES FUERON STAPHYLOCOCCUS AUREUS, CANDIDA SP., STAPHYLOCOCUS EPIDERMIDIS Y ENTEROCOCCUS SP. EN NEUMONIAS, CON EXCEPCION DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS LOS PRIMEROS SON BACILOS GRAM NEGATIVOS. EN BACTERIEMIAS DESTACAN COCOS GRAM POSITIVOS. EN INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO PREDOMINAN BACILOS GRAM NEGATIVOS Y FRECUENTES AISLAMIENTOS DE LEVADURAS DEL GENERO CANDIDA. DURANTE EL PERIODO DE SEGUIMIENTO NO HA SIDO RELEVANTE EL AISLAMIENTO DE BACTERIAS MULTIRRESISTENTES COMO STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN RESISTENTE, ACINETOBACTER Y PSEUDOMONAS.

Autor: RODRIGO ROJO JUAN JOSÉ.
Año: 2004.
Universidad: LAS PALMAS DE GRAN CANARIA.
Centro de lectura: C.S. CIENCIAS DE LA SALUD.
Centro de realización: C.S. CIENCIAS DE LA SALUD.

Resumen: Objetivo: Las conexiones de los catéteres intravasculares, así como las líneas de infusión de medicación intravenosa, son dos puertas de entrada de gérmenes, produciendo así cuadros de sepsis. A fin de reducir el riesgo de que esta complicación se produzca, esta tesis estudia la eficacia de la conexión Segur-Lock, que incorpora una solución de alcohol yodado al 3%, de forma que la conexión y la línea de infusión del catéter quedan estériles. Diseño: Para desarrollar esta tesis se ha optado por un estudio prospectivo, randomizado y multicéntrico, en el que han intervenido siete Unidades de Medicina Intensiva. Pacientes: Un total de 230 enfermos adultos que requirieran un catéter venoso central, no tunelizado, durante seis o más días. El estudio tuvo lugar entre el periodo comprendido entre enero de 1.998 y abril de 1.999. Intervención: Los enfermos se randomizaron en el momento de insertar el catéter, distinguiéndose el grupo control, con conexiones Luer, con 114 enfermos incluidos y el grupo experimental, con conexiones Segur-Lock, con 116 enfermos incluidos. Medidas y Resultados: Se estudiaron los cultivos de la punta del catéter, piel del orificio de inserción y de las conexiones, así como los hemocultivos y líquidos infundidos, si había sospecha de sepsis, en el momento de la retirada del catéter. La sepsis por catéter se diagnosticó en el 8,3% de los casos y los catéteres se retiraron con más frecuencia por sospecha de infección en el grupo control (43,8 vs 30,1%; p menor que 0,035). La colonización de las conexiones fue mayor en el grupo control (14,4 vs 4,3%; p menor que 0,001), así como la bacteriemia (7 vs 1,7%; p menor que 0,049.RR 4,14; IC 95%: 0,8-19). Conclusión: En los enfermos ingresados en las Unidades de Medicina Intensiva, portadores de catéteres venosos centrales durante más de seis días de duración, la conexión Segur-Lock previene la colonización y la bacteriemia con origen en la conexión de manera eficaz.

Autor: YAGÜES GIMÉNEZ M. LOURDES.
Año: 2003.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Clostridium difficile (Cd) es un bacilo anaerobio, gram positivo responsable del desarrollo de diarrea y colitis asociadas al tratamiento antibiótico. Ha sido reconocido como la primera causa de diarrea nosocomial en ambos, pacientes sanos e inmunodeprimidos incluyendo pacientes transplantados. No está claro si la inmunosupresión afecta la severidad de la infección por este gérmen. OBJETIVOS: 1. Describir las características epidemiológicas, clínicas y terapeúticas de la infección por Cd. 2. Determinar si los pacientes transplantados, debido a su estado de inmunosupresión, presentan diferencias clínicas, evolutivas y pronósticas en comparación con los no transplantados. MATERIAL Y MÉTODOS: retrospectivamente revisamos los datos del laboratorio de microbiología y las historias clínicas e identificamos todos los pacientes con toxina de CD positiva en heces. El test fue realizado como parte del estudio del paciente con diarrea. Fallo al tratamiento fue definido como la persistencia de los síntomas con o sin toxina positiva en heces después de un curso de tratamiento. Recurrencia fue definida como la reaparición de los síntomas y de la positividad de la toxina después de un tratamiento con éxito. RESULTADOS: entre noviembre de 1997 y octubre de 1997 identificamos 375 pacientes con toxina de Cd positiva en heces. 64 eran pacientes transplantados y 311 no transplantados. La mayoría de los pacientes estaban hospitalizados en el momento de la detección de la toxina 97 %, siendo este porcentaje similar, sin diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Los antibióticos más frecuentemente implicados en el desarrollo de diarrea fueron las quinolonas (52 %) y las cefalosporinas de primera generación (50,9 %). En el grupo de transplantados el antibiótico más frecuente administrado fue el trimetropin sulfametoxazol (68,75 %) El número de pacientes con complicaciones fue 23 (35,9 %) y 109 (35 %) entre transplantados y no transplantados respectivamente. (p=0,892). 2 pacientes transplantados (3,1 %) y 14 no transplantados (4,5 %) presentaron colitis fulminante (p=0,876). El número de pacientes que presentaron fallo al tratamiento fue 12 (18,8 %) y 51 (16,4 %) respectivamente (p=3,784) y el número de pacientes que presentaron recurrencias fue 15 (23,4 %) y 46 (14,8 %) respectivamente (p=0,088). Sólo en 5 pacientes no transplantados (1,6 %) la mortalidad fue directamente atribuida a la infección por Cd y notablemente ningún paciente transplantado murió como consecuencia directa de esta infección (p=1). CONCLUSIONES: el estado de inmunodepresión del paciente transplantado no influye significativamente en la forma de presentación, evolución ni pronóstico de la infección por Cd.

Autor: JIMÉNEZ GÓMEZ M. ELENA.
Año: 2003.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCIÓN Las enfermedades infecciosas son patologías frecuentes en los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH), y en ellas la presencia de bacteriemia es una complicación potencialmente grave. La prevalencia de esta última es desconocida en los SUH, y su detección es difícil debido a la presentación clínica poco específica y a la ausencia de factores predictores en adultos. Los hemocultivos, única técnica disgnóstica para las bacteriemias, no ofrece resultados inmediatos, y su práctica indiscriminada en los SHU resulta poco rentable. OBJETIVO: Estudiar la prevalencia de bacteriemias en SUH e identificar factores predictores de la misma. PACIENTES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, de 11 meses de duración, mediante realización sistemática de hemocultivos en pacientes de edad mayor o igual a 14 años que acudieron a un SUH con clínica sugestiva de infección, y correlacionando su resultado con sus características epidemiológicas, clínicas y analíticas. Se realizó un análisis bivariante y a continuación un análisis multivariante con las variables que mostraron significación estadística. Con sus resultados se elaboró una ecuación para predecir la probabilidad de tener o no bacteriemia en un paciente. RESULTADOS: Completaron es estudio 276 pacientes. La prevalencia de bacteriemia fue del 15 %, y los hemocultivos contaminantes supusieron el 20 %. El microorganismo más frecuente fue E. Coli (55 %), seguido por S. Aureus (7 %), S. Pneumoniae (7 %), y S. Milleri (7 %). Los focos de origen más frecuentes fueron el nefrourinario (36 %), digestivo-biliar (22 %), y cardiovascular (17 %). Los microorganismos gramnegativos predominaron en los focos nefrourinarios y digestivo-biliar, y los grampositivos en los respiratorio, cardiovascular y del sistema nervioso central. El 17 % de los pacientes con bacteriemia fueron dados de alta. En análisis multivariante, los factores independientemente asociados a la presencia de bacteriemia fueron el alcoholismo, los vómitos, la tiritona, la temperatura >38,5 ° C, el recuento de neutrófilos > 85%, las plaquetas < 130.000/mcl y la urea > 50 mg/dl. Se elaboró una fórmula para predecir la probabilidad de tener o no bacteriemia (PB)= 1/1 + e - [-4,905 + (1,717 x alcoholismo) + (1,263 x vómitos) + (1,454 x tiritona) + (1,128 x temperatura > 38,5 ° C) + (1,156 x neutrófilos > 85 %) + (1,494 x plaquetas < 130.000/ml.) + (1,362 x urea > 50 mg/dl.)]. Sobre este modelo, se elaboró una curva ROC, eligiéndose en ella el punto de corte más adecuado que fue de 0,15, que ofrecía una sensibilidad de 80,5 %, especificidad de 81,7 %, con valores predictivos positivo y negativo para esta población del 43,4 % y 96 % respectivamente, y un valor global de la prueba del 81,5 %. CONCLUSIONES: La prevalencia de bacteriemia en pacientes adultos que acuden a un SUH con clínica infecciosa es del 15 % en nuestro estudio. Es posible elaborar una fórmula para predecir la posibilidad de tener o no bacteriemia a partir de 7 factores predictivos (alcoholismo, vómitos, tiritona, temperatura >38,5 ° C, neutrófilos > 85%, plaquetas < 130.000, urea > 50 ), con un alto valor predictivo negativo y un valor diagnóstico medio-alto.

Autor: GUERRA LASO JOSÉ MANUEL.
Año: 2003.
Universidad: LEON.
Centro de lectura: FACULTAD DE VETERINARIA.
Centro de realización: FACULTAD DE VETERINARIA.

Resumen: La infección crónica por el VHC constituye un importante problema de salud a nivel mundial, estimándose que un 3% de la población global está infectada. Es la causa más frecuente de hepatitis crónica en nuestro medio y la primera causa de transplante hepático en los países desarrollados. Su evolución clínica es asintomática a lo largo de un período de tiempo variable pero generalmente prolongado, y sus manifestaciones finales son la aparición de cirrosis hepática y sobre ésta, de hepatocarcinoma. Los tratamientos actualmente disponibles son efectivos en aproximadamente el 50% de los pacientes tratados pero tienen importantes efectos secundarios y un elevado coste económico. Entre los numerosos factores predictivos de respuesta al tratamiento se han estudiado diferentes variables analíticas, y entre ellas, los niveles de ácidos biliares. Estas moléculas, implicadas en el metabolismo de los lípidos, se han relacionado con diferentes patologías hepáticas como reflejo de la alteración de la función secretora dle hígado. El objetivo de este trabajo fue estudiar el perfil sérico de ácidos biliares en los pacientes con hepatitis crónica por virus C, tanto cuantitativa como cualtitativamente, y su utilidad como factor de respuesta al tratamiento. Se estudiaron un total de 81 pacientes, en los que se analizaron sus variables demográficas, clínicas y analíticas previas al tratamiento, así como sus valores totales de ácidos biliares y de las diferentes especies que conforman el "pool" global. Se excluyeron los pacientes con otras causas de hepatopatía y con cirrosis. Además, se analizó un grupo control de voluntarios sanos. Los resultados obtenidos referidos al total de la muestra coincidían con los de las grandes series publicadas: predominaba el sexo masculino, el contagio postransfusional y por uso de drogas parenterales, el genotipo vírico más frecuente era el 1b y los valores analíticos estaban dentro de la normalidad excepto los referidos a la función hepática. Respecto a la población sana, se encontraron niveles significativamente superiores de ácidos biliares totales y también de las especies sulgatadas o glucuronadas en posición 3alfa, detectables sólo mediante técnicas de cromatografía de gases-espectrometría de masas. Además, en los pacientes con hepatitis crónica por virus C, el patrón sérico de ácidos biliares mayoritarios estaba alterado, con una disminución en la relación entre el ácido cólico y el quenodesoxicólico y entre ácidos biliares primarios y secundarios. Se utilizaron tres tipos diferentes de pautas de tratamiento sin que se encontraran diferencias significativas entre ellos en ninguno de los resultados. Los pacientes no respondedores al tratamiento tenían antes del inicio del mismo concentraciones plasmáticas de ácidos biliares totales, de ácido quenodesoxicólico y de ferritina significativamente superiores a las de los pacientes que si conseguían responder al tratamiento antiviral.

Autor: SOUSA REGUEIRO M. DOLORES.
Año: 2003.
Universidad: SANTIAGO DE COMPOSTELA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA.

Resumen: Se trata de un primer estudio que evalúa la importancia del volumen de sangre cultivada en el rendimiento de los hemocultivos, en centros que utilizan sistemas automatizados y de agitación continua. Un segundo estudio, evalúa la adecuación del tratamiento antimicrobiano y el impacto de procedimientos activos de información microbiológica, individualizada, que incluyen recomendaciones terapéuticas. Se estudia, no sólo la influencia en la adecuación en los tratamientos antimicrobianos, sino en el pronóstico de los pacientes, y las importantes repercusiones económicas, derivadas de la notificación activa de los hemocultivos positivos.

Autor: FERNÁNDEZ VILLAR JOSÉ ALBERTO.
Año: 2003.
Universidad: SANTIAGO DE COMPOSTELA.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO XERAL-CÍES DE VIGO.

Resumen: Los usuarios de drogas (UD) ilícitas son un grupo de alto riesgo para el desarrollo de tuberculosis en los que es aconsejable el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL). En varios estudios se ha demostrado que la administración de isoniacida (INH) en UD incluidos en programas de desintoxicación es una estrategia con una alta relación coste-efectividad. Sin embargo, la seguridad a nivel hepático de la INH en estos sujetos, donde coexisten múltiples factores de riesgo como las infecciones crónicas por los virus de la hepatitis C y B (VHC y VHB), el etilismo crónico y la ingesta de otros fármacos o drogas, no ha sido bien estudiada. El objetivo del presente estudio ha sido evaluar el riesgo de hepatotoxicidad de la INH en UD en programas de desintoxicación (metadona, naltrexona o libres de drogas) y la influencia que estos factores tienen en la aparición de esta complicación. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes en el que se estudiaron 466 UD seronegativos para el VIH que recibieron tratamiento con INH durante 6 meses. Se realizaron, como mínimo, seguimientos clínicos y analíticos mensuales. Se estudió mediante un análisis univariante y multivariante la influencia de diversas variables en el desarrollo de hepatotoxicidad inducida por la INH y se realizó un análisis descriptivo de la incidencia, tipo y gravedad de la hepatotoxicidad, de la influencia de las transaminasas basales y de la cumplimentación terapeútica. Los resultados y conclusiones principales fueron: 1,- El TITL con INH en UD en programas de desintoxicación sin infección por VIH parece ser seguro y, en general, bien tolerado. El 98% de los pacientes presentaron elevaciones transitorias de las transaminasas entre 3 y 5 veces los límites normales, el 6,2% desarrollaron hepatotoxicidad (elevación de transaminasas mayor 5 veces los límites normales) y sólo el 1,5% de los sujetos presentaron hepatitis por INH sintomática, aunque ninguno desarrolló ictericia u oros datos de gravedad. 2,- La mayoría de los casos (85,8%), sobre todo lo más graves, ocurrieron en los primeros tres meses de tratamiento. En ese periodo se debe vigilar especialmente a estos pacientes mediante la realización de controles clínicos y analíticos periódicos y la advertencia de los posibles síntomas y signos de hepatitis grave. 3,- La ingesta excesiva de alcohol se asoció de forma independiente con el desarrollo de la hepatotoxicidad por la INH. El consumo elevado de alcohol fue además el único factor relacionado con la hepatitis grave o sintomática. 4,- La presencia de anticuerpos frente la VHC (detectables en el 53%) se asoció a hepatotoxicidad por INH en el análisis univariante, pero no tras ajustar por otros cofactores. Sin embargo, la presencia de ARN del VHC en suero (detectable en el 71,6% de los pacientes con anticuerpos frente al VHC), se asoció de forma significativa e independiente con el desarrollo de hepatotoxicidad por INH. No se encontró relación entre la carga viral del VHC y el riesgo de hepatitis por INH. 5,- La elevación de las transaminasas antes de iniciar el tratamiento se asoció de forma significativa al desarrollo de hepatotoxicidad por INH. Este reisgo de hepatotoxicidad también fue progresivamente mayor cuanto más alto era el valor de las transaminasas basales, llegando a ser del 19,1% si éstas duplicaban los límites normales. El reisgo de hepatotoxicidad por la INH es también particularmente elevado (18,6%) en los pacientes con hepatitis crónica por VHC (ARN-VHC positivo) y elevación en los valores basales de las transaminasas. 6,- En esta población, la historia de consumo activo de alcohol, la elevación basal de transaminasas y la presencia de hepatitis crónica por VHC podrían identificar aquellos pacientes en los que el riesgo de hepatotoxicidad por INH podría exceder el potencial beneficio de TITL. 7,- La adherencia al TITL con INH durante 6 meses en esta población de UD fue superior al 80%, especialmente en aquellos sujetos que recibieron el fármaco de forma directamente observada. Esto indica que en los UD incluidos en estos programas y que presentan un riesgo bajo de hepatotoxicidad, la potencial eficacia del TITL con INH podría ser muy alta.

Autor: LORENZO HERNANDEZ ALICIA.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y HOSPITAL LA PAZ.

Resumen: Los pacientes con menos de 100 CD4 y/o enfermedades oportunistas activas se han excluido sistemáticamente de los ensayos clínicos. Dado que los inhibidores de proteasa fueron los que demostraron inicialmente una drástica disminución de la morbimortalidad, muchos clínicos no recomiendan el uso de Efavirenz en estos pacientes. Los datos de la cohorte muestran un mayor control virológico e igual recuperación clínica e inmunológica con Efavirenz que con inhibidores de proteasa no potenciados.

Autor: MORAN BECARES ANA YOLANDA.
Año: 2003.
Universidad: SALAMANCA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Objetivo: Conocer las características clínico-epidemiológicas y analizar los factores pronósticos en relación con la mortalidad asociada directamente a la bacteriemia-fungemia (BF), en los pacientes mayores de 13 años del Hospital "Nuestra Señora de Sonsoles" de Ávila. Un hospital de primer nivel (352 camas) que atiende a la población de la provincia (en un 62% rural). Para ello se realizó un estudio prospectivo observacional a partir del hallazgo del hemocultivo positivo durante 8 años de seguimiento (1991-98). Resultados: En 870 episodios se aislaron 956 gérmenes (9,5% de los casos polimicrobianos). Hubo 10,08 casos/1000 ingresos en adultos. El 68,7% de los casos se detectaron en pacientes a partir de 60 años, y hubo una mayor proporción de varones (1,7:1). El 54,6% de los casos fueron de origen comunitario (BEH). Los principales focos de infección fueron respiratorio (14,3%) y urinario (21,5%) en las BEH, y el catéter endovenoso (31,6%) en los hospitalarios (BIH). Hubo un 31% de casos primarios. E. coli (19,2%), estafilococos coagulasa negativos (SCN, 17,7%) y S. aureus (16,2%) fueron los principales patógenos aislados. La mayoría de los ingresos se produjeron en el área médica (79,8%). Recibieron tratamiento antibiótico adecuado un 79,9% de casos. Las BIH y los detectados en servicios quirúrgicos tuvieron una mayor proporción de casos con un tratamiento inadecuado, que resultó significativa en el análisis univariado. El 20,2% de los casos desarrollaron insuficiencia renal aguda y un 13,1% shock, en menos casos hubo SDRA (5,3%) o CID (4%). La mortalidad fue del 21,5%, aunque la asociada directamente con la BF fue del 11%. En el análisis multivariado destacaron como factores de mal pronóstico la edad (odds ratio [OR]: 1,04, por cada año), la neutropenia (OR: 126,2), el shock (OR: 96,4), el SDRA (OR: 33,3), el número de enfermedades de base (OR: 130,7), el foco en piel y partes blandas (OR: 46,2), no recibir un tratamiento adecuado (OR: 5,7) y la aparición de bacteriemia tardía (OR: 1,08 por cada día); mientras que la bacteriemia por E. coli (OR: 0,006) o SCN (OR: 0,002), el tratamiento inmunomodulador (corticoides o inmunosupresores) previo (OR: 0,07) y la enfermedad cardiovascular como única enfermedad de base (OR: 0,005) fueron factores de buen pronóstico. En el análisis univariado también significaron mal pronóstico el origen respiratorio, la bacteriemia por P. aeruginosa, el desarrollo de insuficiencia renal aguda o CID, el ingreso en UCI, la insuficiencia renal crónica o neoplasia sólida como enfermedades de base, y la anemia y trombopenia, aunque no se confirmaron en el multivariado. Conclusiones: Las enterobacterias, principalmente E. coli fueron los patógenos más frecuentes, pero también destacamos el incremento de los SCN en la BIH. El germen y el foco de origen influyeron en el pronóstico vital, así la bacteriemia por P. aeruginosa, y el foco respiratorio o piel y partes blandas tuvieron mayor mortalidad, mientras que, el aislamiento de E. coli o SCN, y el origen urinario o en catéter venoso tuvieron menor mortalidad; pero también el estado inmunológico del enfermo (edad, número de enfermedades, neutropenia) fue importante en el pronóstico vital. La evolución del enfermo con desarrollo de deterioro hemodinámico (hipotensión-shock), alteración de la hemostasia (CID) y /o afectación de órganos vitales (SDRA o insuficiencia renal aguda) empeoraron su pronóstico. Los catéteres venosos constituyeron una puerta de entrada a la bacteriemia, por lo que delimitar su uso correcto y una retirada pronta de los mismos reduciría los casos de BF. La detección precoz de los pacientes con mayor riesgo potencial de tener un peor pronóstico, y una acertada actuación terapéutica sobre los mismos, con un tratamiento antibiótico correcto y medidas de soporte, contribuiría a mejorar su supervivencia.

Autor: ROMERO BUENO FREDESWINDA ISABEL.
Año: 2003.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: 1. Comunicamos por primera vez la existencia de autoanticuerpos que reaccionan frente a Lp(a) modificada oxidativamente por MDA. 2. Los anticuerpos frente a Lp(a)-MDA están presentes tanto en pacientes con Síndrome Antifosfolípido primario como en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico. 3. Los anticuerpos frente a LDL-MDA se encuentran con una alta prevalencia en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico y en Síndrome Antifosfolípido. 4. Anti Lp(a)-MDA están estrechamente relacionados con los anti LDL-MDA. 5. Los anticuerpos anti LDL-MDA y anti Lp(a)-MDA no se relacionan con los anti B2-GPI. 6. La respuesta humoral a LDL.MDA en el LES puede reflejar un aumento de la actividad inflamatoria durante el curso de la enfermedad. 7. La presencia de autoanticuerpos frente a lipoproteínas oxidadas en el SAF y el LES apoya el papel de los fenómenos oxidativos en la patogenia del daño vascular que se observa en estas enfermedades y puede contribuir a elucidar el papel de las vías patogénicas de origen autoinmune implicadas en la aterosclerosis.

Autor: MONSERRAT SANZ JORGE.
Año: 2003.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: 1. La elevación de las concentraciones séricas de las citoquinas proinflamatorias TNF , IL-6 E IL1B precede a la de las antiinflamtarias TNF-RI, TNF-RII e IL 1-Ra. El número de moléculas circulantes de los antagonistas del TNF e IL - 1B es superior al de sus ligandos. Los niveles séricos de antagonistas de molécula inflamatorias: TNF-RI y TNF-RII, IL 1-Ra e IL-2R son superiores en los pacientes que fallecen que los encontrados en los que sobreviven. 2. Se objetiva una elevación, con diferentes patrones cinéticos, de los niveles circulantes de las moléculas de adhesión. Los niveles séricos de CD62L en el momento del ingreso en la UCI son significativamente superiores en los pacientes que fallecen con respecto a los encontrados en los que sobreviven pudiendo reflejar un diferente nivel de lesión endotelial. 3. Se observa una linfopenia relativa y absoluta que afecta predominantemente a los comportamientos T y NK, y que se normaliza a lo largo de la evolución en los enfermos que sobreviven. Dentro de la población linfocitaria T, el descenso de la subpoblación CD4 es más acusado que el de los CD8 en el momento del ingreso. Las cifras absolutas de linfocitos T CD8 se asocia a un mal pronóstico. El análisis de la distribución de receptores de co-estimulación demuestra que la expansión de la población de linfocitos Tc CD8+CD28+ se asocia a mal pronóstico. 4. La activación de los linfocitos T es un marcador biológico de valor pronóstico: I. Mayores cifras de células T CD69+ al ingreso, y de células T CD25+, CD38+ y HLA-DR+ a los tres días se asocian a un mal pronóstico. II. La progresiva expansión de las células Th activadas/memoria CD4+CD45RO+ se asocia a buen pronóstico vital y recuperación del cuadro clínico. 5. El estudio de la expresión de receptores implicados en la regulación del tráfico linfocitario T demuestra que al ingreso en la UCI una menor disminución del número absoluto de células Tc CD62L+ tiene mal pronóstico. El mayor porcentaje de expresión de CD31 en los linfocitos T es un marcador de mal pronóstico. 6. La apoptosis espontánea y de la inducida por señales mitogénicas no están incrementadas globalmente en el compartimento linfocitario T ni de forma generalizada en sus subpoblaciones. La resistencia a la señal proapoptótica dada por la estaurosporina en el compartimento linfocitario T es un marcador de buen pronóstico. Este comportamiento funcional es independiente de que el porcentaje de linfocitos T que expresen CD95 este incrementado. Por lo tanto la linfopenia T no puede adcribirse a una disminución de la viabilidad de los linfocitos T por una apoptosis incrementada. 7. El incremento en el porcentaje de células productoras de citoquinas TNF , IFN , IL-2, IL-6 e IL-4 en el compartimento linfocitario T y en las subpoblaciones definidas por la expresión de CD4/CD8 y las isoformas CD45RA/CD45RO está asociado a un mal pronóstico.

Autor: GARCÍA GARZÓN SILVIA.
Año: 2003.
Universidad: ALCALA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA (UNIVERSIDAD DE ALCALÁ).

Resumen: 1. La cinética precoz de la hepatiis crónica C durante el tratamiento de pacientes "naive" con interferón pegilado alfa-2b y ribavirina es siferente entre los pacientes coinfectados por el VIH que en los no-coinfectados, estén o no trasplantados. 2. La cinética precoz del VHC en paciente trasplantado hepático no es distinta a la del paciente no trasplantado si se elige el momento de inicio del tratamiento más adecuado por la estabilidad clínica y la baja inmunosupresión. 3. La respuesta virológica al sexto mes del VHC es inferior en presencia de coinfección por el VIH. 4. La respuesta virológica al sexto mes no es distinta en función de haber sufrido o no un trasplante hepático. 5. La inmunosupresión secundaria al VIH juega un papel en la disminución de la respuesta al tratamiento, sin poder descartar la contribución de otros factores. 6. La diferente cinética del VHC en presencia de coinfección por el VIH explica la reducción de la respuesta de este grupo a losa seis meses de tratamiento. 7. En los pacientes monoinfectados por le VHC un descenso de la viremia menor de un logaritmo al mes de tratamiento es un test predictor de no-respuesta virológica la sexto mes. 8. El test de suspensión precoz de tratamiento por no-respuesta es aplicable a los pacientes trasplantados. 9. El test de suspensión precoz del tratamiento por no-respuesta no es aplicable alos pacientes coinfectados por VIH. 10. En los pacientes VIH, el ascenso o ausencia de variación de la viremia al mes es predictor de no-respuesta virológica. Conclusión final: Los hallazgos de nuestra tesis permiten por primera vez retirar el tratamiento con interferón pegilado alfa-2b a los pacientes "Naive" infectados por el VHC genotipo 1, con un 100% de seguridad en caso de observarse un descenso de la viremia inferior a un logaritmo al primer mes de tratamiento. Esto permite detectar el 48% de los no respondedores al primer mes con el consiguiente ahorro económico y en efectos secundarios. a) El grupo con SHR tipo II se caracteriza por presentar a la inclusión una aumento moderado de las cifras de urea plasmática y de la actividad de los sistemas vasoconstrictores endógenos en comparación con el grupo que no desarrolla SHR. b) El grupo con SHR tipo I presenta además del aumento de la urea un moderado incremento de las cifras de cratinina plasmática, disminución de la excrección urinaria de sodio y un mayor porcentaje de pacientes en estado C de la clasificación de Child-Pugh. El aumento de la actividad de los sistemas vasoconstrictores es más intenso siendo la actividad de renina plasmática superior la grupo con SHR estable.

Autor: MORALES CONEJO MONTSERRAT.
Año: 2003.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC), a pesar de ser una entidad bien conocida, en ocasiones no es diagnósticada hasta la necropsia. OBJETIVOS Analizar las características clínicas y anatomopatológicas que presentan los pacientes con TBC activa demostrada en la necropsia. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisaron retrospectivamente todas las autopsias de adultos realizadas en el Hospital Universitario "12 de Octubre" entre los años 1974 y 2002. Se seleccionaron aquellos casos en los que, entre los diagnósticos finales, aparecía el de TBC activa. Posteriormente se revisó la historia clínica y el informe anatomopatológico de dichos casos según protocolo establecido previamente. RESULTADOS Entre las 5076 autopsias realizadas en el Hospital en esos años, se seleccionaron los 2180 casos que correspondían a adultos, encontrándose entre ellos 92 casos de TBC activa (4.2%). El 57% correspondían a hombres. La edad media de los pacientes era de 64 años y en el 90% se aislaba alguno de los factores predisponentes controlados. A su ingreso, el 52% de los casos referían cuadro constitucional y el 40% disnea. El 75% de los pacientes persentaban a la exploración física una auscultación pulmonar patológica, el 56% fiebre y el 40% malnutrición moderada. La anemia con práctica normalidad de la serie blanca fueron los hallazgos de laboratorio más frecuente y hasta el 50% de los pacientes presentaban a su ingreso insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax se interpretó como normal en el 30% de los casos. Sólo en el 46% de los casos se sospechó de forma adecuada la TBC siendo esta sospecha diagnóstica más frecuente en las TBC meníngeas. El antecedente de TBC previa y la radiografía de tórax fueron los dos datos que más ayudaron al clínico en el diagnóstico de TBC. También se relacionan con mayor sospecha diagnóstica las formas más graves de TBC y los casos a partir del año 1985. Sin embargo, la presencia de síntomas extrapulmonares alejó el diangóstico. El 52% de los casos correspondían a TBC pulmonares, el 28% a formas miliares y el 20% a TBC extrapulmonares. En el 61% de los casos, la TBC fue la causa principal del fallecimiento. El órgano más frecuentemente afectado fue el pulmón (80%) segudio del ganglio (36%) y el hígado (21%). En los 92 casos se encontraron granulomas epitelioides, 90 de ellos eran caseificantes. El BAAR en tejido fue positivo en el 53% de los casos y el Löwenstein en el 64%. CONCLUSIONES Los pacientes con TBC activa demostrada en la autopsia se caracterizan por su edad avanzada y frecuente comorbilidad. En ellos predominan la sintomatología inespecífica y son frecuentes las formas graves y diseminadas de la enfermedad.

Autor: NÚÑEZ MARTINEZ OSCAR .
Año: 2003.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: La Ciclooxigenasa (COX) es la enzima encargada del a biosíntesis de las PG. Su información inducible, denominada COX-2, ha sido implicada en múltiples procesos patológicos como inflamación, fibrogénesis y carcinogénesis. Diferentes autores han descrito que el aumento de la expresión intrahepática dela COX-2 y de la producción de PG podría contribuir a la lesión hepática y a la aparición de hepatocarcinoma (CHC). En nuestro medio la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es una causa importante de hepatitis crónica (HC), cirrosis hepática (CH) y CHC, y por tanto de una morbi-mortalidad significativa. Los objetivos principales de este trabajo de Tesis Doctoral han sido valorar la expresión y localización de la COX-2 en la HC por VHC y su relación con la gravedad de la lesión hepática. Otros objetivos analizados han sido comparar la expresión de la COX-2 en la HC por VHC con la hepatopatía alcohólica, la expresión y relación de las MMPs con la COX-2, en la infección crónica por el VHC, y la valoración de la asociación entre los niveles de expresión intrahepática de la COX-2 con las características clínicas, bioquímicas, virológicas e histológicas de los pacientes con infección crónica por el VHC. Se han estudiado 51 pacientes, de los cuales 32 tenían una infección crónica por el VHC (5 con CH), 9 una hepatopatía alcohólica (6 con CH) y 10 pacientes como grupo control compuestos de 4 pacientes con hígado histológicamente normal y 6 con esteatosis hepática no alcohólica. Para determinar la COX-2 en muestras de tejido hepático se realizaron técnicas de Western Blot, RT-PCR y de inmunohistoquímica. Además se determinó la producción de PG por técnicas de ELISA para valorar la funcionalidad de la enzima. También se estudió mediante Western Blot la expresión intrahepática de MMP-2 y MMP-9 y la actividad de la MMP-9 con un ensayo específico. El análisis por Western Blot de la COX-2 en nuestras de biopsia hepática de pacientes con infección crónica por el VHC demostró un aumento significativo de su expresión en todos los grupos histológicos estudiados respecto al grupo control. Hay que destacar el hecho del incremento progresivo de los niveles de expresión intrahepática de la COX-2 en relación con la gravedad de la lesión histológica, presentando el mayor de expresión en la CH. La determinación del ARNm de la COX-2 por RT-PCR confirmó el patrón de expresión observado a nivel de la proteína. Este incremento de la expresión de la COX-2 se acompañó de un aumento de la concentración intrahepática de PG, que fue máxima en la HCG y en la CH, lo que demuestra que la expresión intrahepática de la COX-2 es funcional en estos pacientes. Posteriormente se procedió valorar mediante estudio inmunohistoquímico la localización intrahepática de la COX-2. De esta manera se observó que la COX-2 se expresaba en el citoplasma de hepatocitos en la HCG y en la CH por la VHC, mientras que en la HCL por el VHC, en la esteatosis alcohólica y en el grupo control la expresión de la COX-2 se restringía a las células mononucleares y del endotelio sinusoidal. Un hecho interesante es que el patrón de expresión intrahepático de la COX-2 fue similar en la CH tanto de etiología vírica como alcohólica. Uno de los datos más interesante de este trabajo de Tesis Doctoral fue que el nivel de expresión intrahepático de las MMP2- y MMP-9, así como la actividad intrahepática de MMP-9, estaban significativamente aumentadas en los pacientes con infección crónica por el VHC respecto al grupo contro, mostrando una correlación positiva con la gravedad del daño hepático, y de forma paralela al patrón de expresión intrahepático de la COX-2 en estos pacientes. No se demostró relación entre los niveles de expresión intrahepático de COX-2 con la edad y el sexo de los pacientes, los niveles de transaminasas, el genotipo y carga virales, ni con el grado necroinflamatorio en la biopsia hepática. Por el contrario, se determinó una asociación de los niveles de expresión intrahepática de la COX-2 con el estadio de fibrosis hepática. Los resultados obtenidos en esta Tesis Doctroal indican que la COX-2, mediante la producción intrahepática mantenida de cantidades significativamente elevadas de PG y de la MMP-2 y MMP-9, juega un importante papel en la figrogénesis y, probablemente, en la carcinogénesis hepática relacionada con la infección crónica por el VHC.

Autor: MARTÍN ROCES EUSTAQUIO RUFINO.
Año: 2003.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FAC. DE MEDICNA DE OVIEDO.

Resumen: Antecedentes: La lipodistrofia es un síndrome descrito en pacientes VIH en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) que se caracteriza por redistribución de la grasa corporal, hiperlipemai y resistencia a la insulina. La ecografía de la grasa subcutánea, tomografía, resonancia nuclear magnética y DEXA se han utilizado para cuantificar los cambios corporales acaecidos en la lipodistrofia y valorar su evolución temporal. Más del 30% de los pacientes VIH en TARGA desarrollan un síndrome lipodistrófico aunque hasta ahora no se han descrito factores capaces de predecirlo. Material y métodos: 74 pacientes con infección por VIH con TARGA, 22 de los cuales eran "nave" para este tratamiento fueron revisados trimestralmente durante 27 meses. Se determinaron en los mismos los niveles séricos de colesterol, colesterol HDL y LDL, triglicéridos y niveles de glucosa (TTOG). En cada revisión se realizó una valoración de la lipodistrofia por el médico y por el paciente y se tomaron medidas antropométricas. Además cada 6 meses se realizó una ecografía de la grasa subcutánea a nivel facial, tricipital, abdominal y de muslo y además se midió la grasa perirrenal como representación de la grasa visceral. Resultados: Hemos observado que el grosor de la grasa perirrenal se incrementa de forma progresiva, correlacionándose muy bien, mediante la prueba de correlación de Pearson, con niveles elevados en suero de colesterol, triglicéridos y LDL colesterol en los 74 pacientes VIH estudiados (P menor 0,007 para todas estas variables). También había una buena correlación entre este parámetro y niveles elevados, tanto basales como a las 2 horas del TTOG, de glucosa, insulina y péptido C (P menor 0,005), y con otras medidas antropométricas medidas por lipocaliper en los pacientes tanto "naive" como pretratados con TARGA (P menor 0,04). El diámetro ecográfico de la grasa perirrenal difería significativamente en los 74 pacientes VIH con/sin lipodistrofia (P menor 0,001 por ANOVA). Hemos encontrado peores correlaciones para el resto de medidas ecográficas. Cuando consideramos únicamente los 22 pacientes VIH "naïve" que comenzaban TARGA el grosor de la grasa perirrenal medida ecográficamente fue el primer parámetro en predecir mediante análisis discrimante cambios corporales o metabólicos de lipodistrofia desde los 12 meses de seguimiento. Solamente el grosor ecográfico de la grasa perirrenal se mostró como un factor predictivo de lipodistrofia (OR 7,34,95% del IC: 1,18-45,49, P=0,032) mediante estudio multivariado de regresión de Cox, en el que se incluyeron exclusivamente los 22 pacientes VIH "naíve" para TARGA. Mediante curvas COR se calcularon los puntos de corte más discriminantes, observando que un diámetro de la grasa perirrenal ecográfico mayor de 3,8 mm a nivel basal o mayor de 4,9 mm durante el seguimiento sugería presdisposición para lipodistrofia. Conclusiones: Aunque basado en un pequeño número de pacientes, la grasa perirrenal, la cual presenta a la grasa visceral, se correlaciona bien con la presencia de lipodistrofia y podría ser usada como un predictor precozde este síndrome en pacientes VIH "naíve" que comienzan TARGA.

Autor: MORENO GASTÓN MARÍA .
Año: 2003.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FAC. DE MEDICINA DE OVIEDO.

Resumen: Existen pocos estudios relacionados con el seguimiento a largo plazo de la hepatitis crónica por VHC tras la obtención de respusta sostenida. OBJETIVOS: Llevamos a cabo un estudio para evaluar la evoluación de la histología hepática en un grupo de pacientes con respuesta sostenida (RS) y no respondedores al tratamiento (NR). Evaluamos la presencia de RNA-VHC en suero y tejido hepático, el antígeno total del core del VHC en suero, y la pérdida de anticuerpos específicos anti-VHC. PACIENTES Y MÉTODOS: Se incluyeron un total de 178 pacientes. Todos ellos habían sido tratados con interferón alfa en monoterapia o combinado con ribavirina: 132 fueron RS Y 44 fueron NR. Los pacientes RS eran más jóvenes, tenían mayor prevalencia de genotipo 3 y mayor frecuencia de antecedentes de consumo de drogras intravenosas, mientras que los pacientes NR el genotipo 1 y los antecedentes de transfusiones sanguíneas fueron más prevalentes. Los valores de gamma-GT y ferritima pre-tratamiento fueron más elevados en los sujetos NR (p menor 0,0001). Todos los pacientes tenían una biopsia histórica y se les realizó una segunda en 104 RS y 39 NR. Se evaluó la actividad necroinflamatoria y la fibrosis (estadío) siguiendo el sistema de puntuación METAVIR. El índice de progresión de la fibrosis se calculó antes y después del tratamiento. Se determinó el RNA-VHC en suero y en tejido hepático mediante una PCR comercial (Amplicor Cobas Monitor, Roche). El antígeno total del core del VHC se determinó por ELISA (Chiron, Ortho) y los anticuerpos específicos en suero se determinaron mediante LIA (45 pacientes). RESULTADOS: La actividad y la fibrosis pre-tratamiento fueron reevaluadas en 178 pacientes RS y 44 NR. Los RS tenían hepatitis crónica activa leve (HCA) en el 42% de los casos, mientras que la HCA moderada se encontró en el 43% de los NR (p menor 0,0001). El tiempo transcurrido entre la primera y la segunda biopsia fue 5,9+-0,3 años para los RS (n=104, rango de 1 a 14 años) y 6,6+-0,4 años para NR (n=39, rango de 1 a 13 años). El tiempo medio de seguimiento desde el tratamiento eficaz en RS fue de 4,3+-0,04 años (rango de 1 a 13 años) y desde el primer tratamiento en NR fue de 6,4+0,4 años (rango de 1 a 13 años). La actividad necroinflamatoria disminuyó el 49% en RS y el 19% en NR (p menor 0,0001) y la fibrosis pre-tratamiento fue de 1,4 unidades METAVIR en RS y 2,17 en NR (NS). El índice de regresión de la fibrosis post-tratamiento fue -1,16 en RS y -1,44 en NR (NS). El antígeno total del core del VHC en suero se halló en 3 (4,2%) pacientes RS (todos ellos fueron RNA-VHC negativo). Este antígeno fue idetectable en sólo uno de los 44 pacientes NR. Todos los pacientes NR fueron RNA-VHC positivo en tejido hepático, y además 4 RS (3,6%), dos de estos 4 también presentaron el antígeno del core en suero positivo. Se halló una buena correlación entre el antígeno del core del VHC sérico y el RNA-VHC (r=0,847. P menor0,0001). En 45 pacientes se determinaron anticuerpos anti-VHC mediante LIA de tercera generación. Se demostró un descenso significativo en el número de pacientes con reactividad a E2 y NS4 (p menor 0,01; 0 menor 0,005) en RS seguidos durante más de 5 años cuando se comparó con NR y SR con menos de 5 años de seguimiento desde el tratamiento eficaz. CONCLUSIONES: 1. Los pacientes con hepatitis crónica por VHC qu consiguen una RS después del tratamiento con interferón en monoterapia o combinado con ribavirina muestran una clara tendencia a la normalización histológica, con un descenso significativo de la actividad y de la fibrosis. Los pacientes NR también muestran una buena evolución en la actividad fibrosis y un descenso en el porcentaje de pacientes con el diagnóstico de HCA moderada. 2. El índice de progresión de la fibrosis pre-tratamiento fue mayor en NR. 3. Ambos grupos de pacientes mostraron una marcada regresión en el índice de fibrosis tras el tratamiento. 4. Ocasionalmente algunos pacientes respondedores negativos para el RNA-VHC en suero tienen el antígeno del core positivo. Inversamente, 4 pacientes RS presentaron RNA-VHC detectable en tejido hepático, dos de ellos tenían el antígeno del core del VHC positivo. 5. En RS con más de 5 años de seguimiento existe una clara tendencia a aclarar las bandas E2 y NS4 en los test LIA.

Autor: URREA AYALA MIREYA.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: ESCUELA DE DOCTORADO Y DE FORMACIÓN CONTINUADA.

Resumen: ANTECEDENTES Y OBJETIVO Las Infecciones Nosocomiales (IN) son un importante problema de Salud Pública, asociadas a una elevada morbilidad y mortalidad en unidades de alto riesgo, así como a una prolongada estancia y elevada carga económica para el sistema sanitario. Describir el perfil epidemiológico de las IN en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátrico (UCIP) y Neonatal (UCIN), y estudiar los factores de riesgo asociados a su desarrollo. MÉTODOS Estudios prospectivo de vigilancia de 6 meses de duración, mayo a octubre del 2000, en el Hospital Universitario de nivel III. El seguimiento fue activo, utilizando como definición estándar de IN los criterios del CDC. La asociación entre los factores de riesgo y la presencia de IN se ha estimado mediante el cálculo del RR ajustado, por el análisis de Prentice-Williams-Peterson-Counting-Process. RESULTADOS El total de pacientes incluidos en la UCIP fue de 257 y en la UCIN de 121. El 56% y 61% eran niños, con una media de edad de 7,5 +- 6,1 años y de 3 +- 2,5 días, respectivamente en cada unidad. En la UCIP, el 15,2% (39 pacientes) presentaron al menos un episodio de IN, con una tasa de incidencia de 26,5 infecciones por cada 100 ingresos y una densidad de incidencia de 1,7 infecciones por cada 100 pacientes-días. En la UCIN, el 46,3% (56 neonatos) adquirieron al menos una IN, con una tasa de incidencia de 74,3 infecciones por cada 100 ingresos y una densidad de incidencia de 2,7 infecciones por 100 pacientes-día. La bacteriemia fue el episodio de IN màs frecuente, en más del 50% de los casos en las dos unidades, seguido por la infección respiratoria en la UCIP (20,6%) y conjuntivitis (20%) en la UCIN. Los microorganismos gram positivos fueron los más frecuentes en el 47,2% y 72,7% de los casos respectivamente, siendo el Staphylococcus coagulasa negativo el más aislado. Las tasas más altas de incidencia de IN por 100 pacientes-día se presentan en niños con cirugía cardiaca (2,55 infecciones) y politraumatizados (2,46 infecciones) en la UCIP, en la UCIN la aspiración de meconio (6,8 infecciones) y la enfermedad de membrana hialina (3,11 infecciones). La estancia media en los pacientes infectados y no infectados de la UCIP fue de 35 +- 32,3 y 11,5 +- 9,3 (p menor 0,0001). La estancia media en los neonatos infectados fue de 43,4 +- 34,2, y no infectados de 13,1 +- 12,1 (p menor 0,0001). Las variables que se han mostrado más asociados al desarrollo de IN en la UCIP han sido: edad inferior a 1 año (RR 5,05; IC 95% 1,66-15,4) y superior a 15 años (RR 3,87; IC 95% 1,28-11,7), categorías III y IV del índice de gravedad (RR 2,54; IC 95% 1,17-5,55 y RR 3,70; IC 95% 1,24-11,1 respectivamente), presencia de coma (RR 2,94; IC95% 1,44-6,01), insuficiencia renal (RR 16,0; IC 95% 5,62-45,6), exposición a ventilación mecánica (RR 2,55; IC 95% 1,08-6,04), cateterización venosa central (RR 2,21; IC95% 1,07-4,6) y nutrición parenteral (RR 2,0; IC 95% 1,09-3,68) y en la UCIN, el peso inferior a 1000 g (RR 2,85; IC 95% 1,02-8,0), la exposición a catéter umbilical arterial (RR 5,76; IC 95% 1,16-28,5), nutrición parenteral (RR 2,42; IC 95% 1,28-4,60) y exposición a catéter venoso central de inserción periférica (RR 1,63; IC 95% 1,00-2,68). CONCLUSIONES El presente estudio permite conocer a fondo el perfil epidemiológico de las IN en dos unidades pediátricas de alto riesgo, la importancia que representan las IN en el medio hospitalario y su asociación a factores de riesgo susceptibles de control, lo que permitiría reducir el riesgo de infección, las complicaciones de morbilidad y mortalidad asociadas, y mejorar la calidad asistencial.

Autor: RODRIGO SANZ M. TERESA PILAR.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: ESCUELA DE DOCTORADO Y DE FORMACIÓN CONTINUADA.

Resumen: Con objeto de evaluar la situación actual del control de la TB en España y proponer aquellos indicadores considerados como ideales a tal fin, se llevaron a cabo cuatro trabajos, utilizando difernetes formas de evaluación, que permitieron: 1,- Disponer de información sobre la situación de los programas de control de tuberculosis de las distintas Comunidades Autónomas de España en los años 1996 y 2000 y evaluar su evolución a lo largo de estos años. * Rodrigo T, Caylà JA, Galdòs-Tangüís H, Jansà JM, Brugal T, García de Olalla P. Evaluación de los programas de control de tuberculosis de las Comunicades Autónomas de España. Med Clin (Barc) 1999; 113: 604-607. * Rodrigo T, Caylà JA; por el Grupo de Trabajo para evaluar Programas de Control de Tuberculosis. Efectividad de los programas de control de la tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 2003; 121:375-7. 2,- Conocer la efectividad del Programa de Control de Tuberculosis de Barcelona a través de indicadores cuantitativos y proponer su utilización en otros programas para obtener conclusiones que permitan hacer las modificaciones necesarias en dichos programas, con la finalidad de mejora su efectividad. * Rodrigo T, Caylà JA, Galdós-Tangüis H, García de Olalla P. Brugal MT, Jansà JM. Proposing indicators for Evaluation of a tuberculosis control programme in large cities based on the experience of Barcelona. Int J. Tuberc Lung Dis 2001; 5: 1-9. 3,- Estudiar la efectividad que pueden tener los programas de control de tuberculosis de prisiones a partir de la evaluación de los programas de las prisiones de Barcelona. * Rodrigo T, Caylà, García de Olalla P, Brugal MT, Jansà JM, Guerrero R, Marco A, Martín V. Effectiveness of tuberculosis control programmes in prisons, Barcelona 1987-2000. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 1091-1097. Tras la realización de los mismos se pudo concluir que: 1,- En España no se conoce la situación real con respecto a la enfermedad tuberculosa, a pesar de ser considerado un país desarrollado y tratase de un importante problema de Salud Pública. Las cifras disponibles no se difunden entre los organismos internacionales encargados de controlar dicha enfermedad y de dictar las pautas recomendadas para el control de la TB, lo cual hace que los datos conocidos sobre nuestro país sean considerados como no fiables. Esta situación nos coloca a la cola de los países europeos. La evaluación de los programas de prevención y control de tuberculosis permite conocer la situación epidemiológica de la enfermedad de la zona que abarca y su evolución y, así mismo, tomar medidas para modificar las distintas actividades implementadas por ellos de forma que se pueda mejorar la eficacia de los mismos. 2,- La tasa de incidencia han mejorado a partir de 1992 aunque todavía no se puede considerar a España como un país de baja incidencia como la mayoría de los países del Oeste de Europa. El RAI estimado para el año 2000 nos sepra entre 17 y 40 años de los países occidentales. El retraso diagnóstico se debe tanto al paciente que consulta tarde la aparición de los síntomas, como al sistema sanitario al que le cuesta pensar en la posible existencia de una TB ante la descripción de los síntomas inespecíficos que refiere el enfermo. Aunque el control del resultado del tratamiento se ha generalizado de forma significativa, queda un largo camino que recorrer hasta alcanzar los objetivos que deben cumplir los programas de todo el país y es preciso tomar conciencia, tanto entre los profesionales como entre las autoridades sanitarias, de que el cumplimiento es la base de la curación y el camino de la eliminación de la TB. La terapia directamente observada mejora la adherencia lo cual favorece la curación de los pacientes y corta la cadena epidemiológica, en especial en poblaciones de alto riesgo que son las que mayores tasas de incumplimiento presentan. La revisión de ocntactos permite el descubrimiento de nuevos casos no diagnosticados, de infectados a los que se les puede aplicar quimioprofilaxis para prevenir su paso a enfermedad, y también da la posibilidad de ocnocer la cadena de transmisión. Hay que tener en cuenta que en la actualidad esto último viene facilitado por las modernas técnicas de epidemiología molecular. 3,- Aunque los resultados obtenidos por los programas de control de las distintas CCAA han mejorado con respecto a años anteriores, algunas todavía no los tienen implementados o son muy limitados en su gran mayoría, lo que implica que aunque el control de la TB en España es favorable, el impacto que debieran tener dichos programas se halla muy por debajo de los objetivos mínimos necesarios para eliminar la enfermedad, y no digamos para erradicarla. 4,- La evaluación del PPCTB ha demostrado que es necesario la puesta en marcha de programas similares en las grandes urbes para acercar a nuestro país a las tasas de incidencia de TB del resto de los países desarrollados del Oeste de Europa. Igualmente deja patente que valorar la tendencia de la endemia tubuerculosa, a través de la evolución de los diferentes indicadores utilizados, y el impacto que sobre ella tienen las diferentes actividades desarrolladas, permite poder modificar dichas actividades con el fin de mejorar la efectividad de los programas. 5,- La evolución de la incidencia de las presiones de Barcelona ha dejado patente que, a pesar de la dificultad que implica la eliminación de la TB en las instituciones penitenciarias, por tratarse en su gran mayoría de una población de alto riesgo, su control es posible y altamente efectivo. El diagnóstico de la infección tuberculosa en el momento del ingreso en prisión, la repetición anual de la prueba de Mantoux en los presos tuberculín negativos, tanto en internos como en personal, para controlar las conversiones, y el tratamiento de la infección latente en los casos positivos, es una de las medidas más efectivas para disminuir la incidencia de la TB en los centros penitenciarios ya que en ellos se acumulan multitud de factores de transmisión en una población que, en su gran mayoría, está constituida por personas de alto riesgo de padecer la enfermedad. El control de la enfermedad basado en el diagnóstico precoz, el alto porcentaje de adherencia al tratamiento como consecuencia de la elevada proporción de reclusos que los cumplen en terapia directamente observada, y el estudio de contactos de los internos que han tenido relación con el caso índice, es la causa la favorable evolución del control de la TB entre esta población. 6,- Las tuberculosis importadas constituyen un nuevo factor de riesgo, tanto entre la población general como entre la penitenciaria, de cara al aumento de la incidencia de la TB en España al igual que en el resto de los países industrializados.