TROMBOSIS

Autor: MOSCARDÓ MARTÍNEZ ANTONIO.
Año: 2004.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.
Centro de realización: HOSPITAL UNIVERSITARIO "LA FE".

Resumen: La fosforilación de proteínas en tirosina regula la síntesis de TXA2. La liberación de gránulos y la activación de xIIbB3 por mecanismos COX-I independientes. Existe un diàlogo entre las vías de fosforilación de proteínas en residuos tirosina y serina/treonina, capaz de regular la actividad de la PLA2 y de la integrina xIIbB3 . La serina/treonina fosfatasas PP1/PP2A regulan la PLA2 a través de su control de la fosforilación de proteínas en tirosina. Al estudiar por separado las fases de activación y reclutamiento plaquetario, encontramos que el ADP es crítico en la fase de reclutamiento, mientras que el TXA2 regula la fase de activación. Los eritrocitos incrementan la activación y el reclutamiento y reducen la eficacia del bloqueo de los distintos receptores. Además favorecen la exposición de P-Selectina y la activación dexIIbB3. Los eritrocitos responden a compuestos del liberado TXA2, araquidónico, elevando el calcio y exponiendo fosfatilserina. Estos resultados desvelan nuevas dianas para el tratamiento antitrombótico y amplian el conocimiento de los mecanismos implicados en las etapas iniciales de la trombogénesis.

Autor: BERMEJO FERNÁNDEZ GLORIA.
Año: 2003.
Universidad: CADIZ.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: La aterosclerosis es la enfermedad con mayor morbimortalidad en occidente, contituyendo la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica el 60% de la totalidad de la enfermedad cardiovascular. OBJETIVOS Determinar nivele de TNF-a, IL-8 E IL-6 en pacientes con lesiones coronarias ateroscleróticas severas, en pacientes valvulares y en pacientes controles: relacionarios con la extensión de la enfermedad y analizar si los valores basales y de seguimiento son marcadores predictivos de la evolución clínica. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional prospectivo para el análisis de TNF-a, IL-8 E IL-6 en pacientes con lesiones ateromatosas severas en sus arterias coronarias sometidos a ACTP y/o implantación de stent (22 pacientes), pacientes con iguales características sometidos a cirugía o bajo control con tratamiento médico (18 pacientes), pacientes valvulares sin lesiones coronarias (26 pacientes) , pacientes control con factores de riesgo cardiovascular (21 pacientes) y pacientes control sin factores de riesgo cardiovascular (9 pacientes). RESULTADOS El grupo con niveles más altos de TNF-a e IL-8 basales es el valvular y el que posee niveles basales más altos de IL-6 es el sometido a cirugía o con tratamiento médico; el que posee niveles de los 3 marcadores más bajos es el grupo control sin factores de riesgo, alcanzando en todas las comparaciones las significación estadística. El grupo ACTP/Stent tiene unos niveles de TNF-a que se elevan el primer mes para luego descender de forma no significativa, en el grupo sometido a cirugía/tratamiento médico tienden a elevarse de forma no significativa, en ambos grupos la IL-8 asciende el primer mes y luego desciende de forma no significativa, la IL-6 desciende durante el seguimiento (p=0,009 y p=0,019, respectivamente); el grupo valvular tiene la misma evolución sin alcanzar la significación estadística; los niveles de TNF-a e IL-8 en el grupo control con factores de riesgo no varian, los niveles de IL-6 descienden de forma no significativa; en el grupo control sin factores de riesgo no existen cambios significativos, durante el seguimiento, en los niveles de los 3 marcadores. Los niveles de TNF-a en los pacientes que no sufren reestenosis ascienden durante el primer mes y luego descienden (p=0,028), la IL-8 tiene la misma evolución sin alcanzar la significación estadística y la IL-6 desciende durante todo el seguimiento (p=0,024). En los pacientes que sufren reestenosis el TNF-a y la IL-8 no sufren cambios durante el sequimiento, los niveles de IL-6 ascienden hasta el tercer mes y luego descienden sin alcanzar la significación éstadística. CONCLUSIONES Los niveles más altos basales de TNF-a e IL-8 se dan en los pacientes valvulares y de IL-6 en los pacientes de cirugía/tratamiento médico y los más bajos en los pacientes control sin fctores de riesgo, esto hace pensar que en dicha patologías existe una base inflamatoria que influye en la evolución de la patología, siendo susceptible de ser tratada.

Autor: ARENILLAS LARA JUAN FRANCISCO.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: ESCUELA DE DOCTORADO Y DE FORMACIÓN CONTINUADA.

Resumen: INTRODUCCIÓN La aterosclerosis intracraneal de gran vaso causa aproximadamente un 8% de los ictus isquémicos en pacientes de raza caucásica, y la estenosis intracraneal es la lesión vascular más frecuentemente hallada en pacientes asiáticos con ictus isquémico. Los pacientes con aterosclerosis intracraneal sintomática tienen un riesgo elevado de recurrencia clínica y muerte vascular. No obstante, los conocimientos para seleccionar los pacientes de mayor riesgo y para fundamentar estrategias efectivas de prevención secundaria son limitados. Esta Tesis se centrará en dos procesos que pueden tener impacto pronóstico en aterosclerosis intracraneal. Primero, la progresión de las estenosis intracraneales sintomáticas. Segundo, el papel de la inflamación, estudiado a través de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). OBJETIVOS 1,- Evaluar la relación entre la progresión de las estenosis sintomáticas de la arteria cerebral media (ACM) y el riesgo de recurrencia clínica. 2,- Determinar los factores asociados con la progresión de las estenosis sintomáticas de la ACM. 3,- Investigar la relación entre la concentración de hs-CRP y el riesgo de presentar nuevos episodios isquémicos en pacientes con aterosclerosis intracraneal de gran vaso tras su primer ictus isquémico. MÉTODOS Criterios de inclusión: pacientes consecutivos con un primer ictus isquémico en los que se detectan estenosis intracraneales por Doppler transcraneal (DTC), confirmadas mediante Angiografía por Resonancia Magnética o Tomografía Computerizada. Criterios de exclusión: coexistencia de otras causas potenciales de ictus, estenosis intracraneales no ateroscleróticas, enfermedades inflamatorias, neoplasias, muerte o grave discapacidad por el ictus. En el primer trabajo, se seleccionó a 40 de 140 pacientes con estenosis sintomática de la ACM, a los que se siguió clínica y sonográficamente. Se definió progresión de las estenosis de la ACM como incremento superior a 30 cm/seg en la velocidad media máxima registrada por DTC. En el segundo trabajo, se incluyó a 71 de 127 pacientes con un primer ictus isquémico y estenosis intracraneales. La concentración de hs-CRP se determinó un mínimo de tres meses tras el ictus isquémico, y los pacientes fueron seguidos clínicamente durante un año a partir de entonces. RESULTADOS 1,- Progresión de estenosis de ACM: Durante una mediana de seguimiento de 26.5 meses, 13 (32.5%) estenosis de la ACM progresaron. La anticoagulación oral se asoció independientemente a una menor progresión de las estenosis de ACM (OR 7.25, CI 1.1 to 48.1, P=0.019). En 8 (20%) casos se documentó recurrencia ipsilateral, y 13 pacientes presentaron un episodio vascular mayor. La progresión de las estenosis de ACM detectada por DTC se asoció independientemente a la aparición de nuevos episodios isquémicos, ya ipsilaterales a la estenosis (OR 2.89, CI 1.09 to 7.71, P=0.031), ya en cualquier territorio vascular (OR 7.03, CI 1.6 to 30.9, P=0.007). 2,- Hs-CRP: Trece pacientes (18.3%) padecieron un episodio isquémico: 9 ictus isquémicos, 7 atribuibles a aterosclerosis intracraneal, y 4 infartos de miocardio. Los pacientes en el quintil supeiror de la distribución de hs-CRP mostraron una mayor OR ajustada para la aparición de nuevos episodios isquémicos comparados con los pacientes del quintil inferior (OR 8.66, CI 1.39 to 53.84, P=0.001). Una concentración de hs-CRP mayor 1.41 mg/dl se comportó como predictor independiente tanto de nuevos espisodios isquémicos en cualquier territorio vascular (HR 7.14, CI 1.77 to 28.73, P=0.005) como de nuevos episodios causados por la aterosclerosis intracraneal (HR 30.67, CI 3.6 to 255.5, p=0.0015). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron que los pacientes con una concentración basal de hs-CRP mayor 1.41 mg/dl tuvieron una menor supervivencia libre de nuevos episodios isquémicos (P menor 0.0001). CONCLUSIONES 1,- La progresión de las estenosis sintomáticas de la ACM detectada por DTC predice la recurrencia clínica. 2,- El uso de anticoagulantes orales se asocia independientemente a una menor progresión de las estenosis sintomáticas de la ACM. 3,- Una concentración elevada de hs-CRP, determinada un mínimo de tres meses tras el ictus, predice la aparición de nuevos episodios isquémicos en pacientes con aterosclerosis intracraneal de gran vaso tras su primer ictus isquémico.

Autor: SÁNCHEZ GÓMEZ SONIA.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: VETERINARIA.
Centro de realización: ESCUELA DE DOCTORADO Y DE FORMACIÓN CONTINUADA.

Autor: VILAHUR GARCÍA GEMMA.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: VETERINARIA.
Centro de realización: ESCUELA DE DOCTORADO Y DE FORMACIÓN CONTINUADA (UAB).

Resumen: A pesar de los beneficios obtenidos con los salicilatos y otros antitrombóticos en la enfermedad isquémica coronaria, estos no erradican los eventos trombóticos. Ello ha derivado en el desarrollo y evaluación de nuevas estrategias antitrombóticas. Esta tesis se centra en el estudio de las propiedades antiplaquetares/antitrombóticas de nuevos fármacos destiandos al tratamiento de la enfermedad aterotrombótica, para esclarecer sus beneficios clínicos. Para ello, se realizó el estudio de trombosis ex vivo desencadenada por substratos vasculares lesionados en condiciones de flujo controladas utilizando la cámara Badimon en el modelo experimental porcino después del tratamiento (local, ora o intravenoso) con un inhibidor de la adhesión plaquetar (saratina) o tres donadores de óxido nítrico (NO) (LA419, LA810 y LA816). Tras anestesiar, heparinizar y cateterizar a los animales se estableció un circuito arteriovenoso en el que se interpuso la cámara que contenía el substrato trombogénico. Primero se evaluó el efecto inhibidor de Saratina (Tratamiento local, 30 ug/ml) sobre la trombosis desencadenada por pared aterosclerótica humana. Saratina redujo significativamente la deposición plaquetaria a velocidades de cizalladura típicas de vasos ligeramente estenóticos (800/s), siendo más efectiva a mayor lesión. En segundo lugar, se evaluó el efecto de tres donadores de NO administrados de manera crónica (LA419: 0.9-1.8-3.6-5 mg/kg durante 10 días/p.o.), y agua (LAB810 y LA816: 6.6 nmols/kg/min, 2 h i.v.) en la trombosis desencadenada por pared porcina ligera y severamente dañada. El tratamiento con LA419 (0.9 mg/kg) redujo la deposición plaquetar desencadenada por ambos tipos de lesión a velocidades de cizalladura típica de vasos con stent mientras que fueron necesarias dosis de 3.6 mg/kg para reducir la formación del trombo a velocidades de cizalladura de vasos moderadamente estenóticos. Ninguna dosis alteró la presión arterial ni los parámetros bioquímicos. En comparación, el IS-5-MN (mononitrato utilizado en la práctica clínica) sólo redujo la formación del trombo a concentraciones asociadas a un aumento en las enzimas hepáticas e hipotensión. Las propiedades antiplaquetarias tras el tratamiento agudo con LA810 y LA816 se compararon con el GSNO (nitrosotiol standard. Todos ellos redujeron de fomar similar la tromobisis desencadenada por lesión ligera y severa a bajas y altas velocidades de cizalladura. A diferencia del LA810-LA816, la administración de GSNO iba asociada a efectos hipotensores que limitan a su uso terapéutico. Finalmente, se evaluó los posibles efectos sinérgicos tras la administración del LAB816 con aspirina y clpidorgrel en comparación con la administración individual de cada uno de ellos. Se observó que la administración i.v de LA816 presentaba propiedades antitrombóticas similares a las observadas tras la administración oral durante 3 días de clopidogrel. Es más, la administración conjunta de ambos fármacos redujo significativamente la deposición plaquetar en relación a su administración individual. En primer lugar se puede concluir que la inhibición, local y específica, de la adhesión plaquetar por la seratina reduce la trombosis desencadenada por distintos grados de lesión aterosclerótica humana bajo condiciones hemodinámicas típicas de arterias coronarias moderadamente estenóticas, sin la presencia de efectos sistémicos y que la saratina parece reducir más eficazmente la tromobosis desencadenada por superficies altamente trombogénicas que la inducida por superficies denudadas o con presencia de estrías grasas. En segundo lugar el LA 419 inhibie la formación de trombo inducida por distintos grados de lesión vascular y condiciones de flujo de manera dosis dependiente sin producir hipotensión o alterar las enzima shepáticas. En tercer lugar, la administración de LA810 y LAB816 reduce la trombosis desencadena por pared vascular dañada indpendientemente de la velocidad de cizalladura, y todo ello sin modificar la presión arterial. Finalmente, la administración aguda de LAB816 proporciona la misma protección antitrombótica que 3 días de tratamiento con clopidogrel. ,

Autor: RUIZ-GIMENEZ ARRIETA NURIA.
Año: 2003.
Universidad: AUTONOMA DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.

Resumen: La TVP constituye una entidad muy frecuente en la práctica médica y de gran repercusión sociosanitaria, tanto por su frecuencia como por sus complicaciones potencialmente mortales como TEP o invalidantes como el Sd. Postflebítico. Se trata a su vez de una patología de diagnóstico difícil. Con las técnicas diagnósticas actuales sólo se diagnóstica TVP a un 20-30% de las personas en las que se sospecha. Aunque la flebografía de constraste sigue siendo el patrón de referencia en el diagnóstico de TVP, su invasividad, y su elevado coste ha provocado el desarrollo de técnicas no-invasivas como la ultrasonografía de comprensión que ha llegado a desplazar a la flebografía como técnica de cribaje. Tradicionalmente en nuestro hospital, el diagnóstico de TVP de MMII se basa exclusivamente en el ecodoppler, de tal forma que un ecodoppler positivo confirmaba el diagnóstico, y un ecodoppler negativo lo excluía. Dicha estrategia sin embargo presentaba una serie de limitaciones importantes: gran número de exploraciones innecesarias (75%) o posibilidad de un número de falsos negativos no despreciable (5%). Además de la necesaria mejora de la estrategia diagnóstica de TVP en miembros inferiores, tres motivos justifican la realización de este trabajo. En primer lugar, la aparición de nuevas herramientas diagnósticas como la cuantificación del Dímero-D y la estratificación de riesgo clínico (menos invasivas y más seguras, económicas y disponibles). En segundo lugar, la dificultad de extrapolar las estrategias diagnósticas a otros centros sanitarios en los que la sensibilidad y especificidad de las pruebas incluídas en el algoritmo, así como la disponibilidad y experiencia en cada hospital con dichas pruebas puede ser diferente. Y en tercer lugar al hecho de que, en la actualidad, no existe consenso sobre cual es la estrategia diagnóstica más eficiente para la confirmación o excluisón del diagnóstico de TVP. En este trabajo se evalúa la efectividad diagnóstica en condiciones de práctica clínica habitual, en un Servicio de Urgencias, de una nueva estrategia para el diagnóstico de la TVP en miembros inferiores que combine un cuestionario de estratificación de riesgo, la repetición del ecodoppler y la determinación del Dímero-D en plasma. Para ello se realiza un estudio de cohorte, prospectivo, observacional de pacientes ambulatorios consecutivos con sintomatología en miembros inferiores (MMII) sospechosa de TVP que acudieron al servicio de Urgencias del Hospital Universitario la Princesa de Madrid durante un periodo de 17 meses con seguimiento posterior de tres meses de duración. La evidencia clínica y los resultados de este estudio sugieren que; 1,- El cuestionario de estratificación de riesgo clínico es útil ya que permite clasificar de forma sencilla y fiable a pacientes e identificar a los pacientes de alto riesgo, a los que es conveniente repetir el ecodoppler, en caso de resultar negativo el primero. 2,- La repetición del ecodoppler a la semana tras una primera exploración negativa es más segura y efectiva que la basada exlusivamente en la realización de un único ecodoppler pero es poco eficiente, si se aplica a todos los pacientes de riesgo medio-alto, ya que sólo una minoría de ellos (3,5%) presentan TVP en la segunda exploración. Este porcentaje de positivización aumenta a un 6,5%, si se repite sólo en el grupo de riesgo alto, incrementándos hasta el 9,75%, en caso de realizarse exclusivamente al subgrupo de riesgo alto y Dimero-D positivo (1ug/ml), sin que ello conlleve incremento significativo en la incidencia de tromboembolismo a los tres meses. 3,- La determinación del Dímero-D en plasma (técnica VIDAS) posee una sensibilidad elevada (99-98%) y un excelente valor predictivo negativo (mayor 98%) para el diagnóstico de TVP. Es por ello razonable descartar TVP sin necesidad de otras exploraciones en pacientes ambulatorios con sospecha de TVP proximal y DD negativo. Tal aseveración debe tomarse sin embargo con reserva, cuando la duración de los síntomas es mayor de 10-14 días y en los pacientes en tratamiento anticoagulante.

Autor: GARCÍA BOLADO ANA.
Año: 2003.
Universidad: PAIS VASCO.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Debido a la gran repercusión del tromboembolismo pulmonar y a la dificultad que conlleva su diagnóstico clínico, se hace necesaria la utilización de pruebas de imagen que proporcionen la máxima sensibilidad diagnóstica y permitan iniciar el tratamiento lo antes posible. La arteriografía TC de arterias pulmonares se considera la técnica de elección, pero no es capaz, por sí sola de detectar todos los casos. Debido a la estrecha relación entre la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, ambas entidades se engloban en la enfermedad tromboembólica. La realización de una venografía TC de ambas extremidades inferiores tras la arteriografía TC de arterias pulmonares permitiría explorar ambos territorios en un solo tiempo y de manera cómoda para el paciente, pero no se ha estudiado la eficacia diagnóstica de esta técnica frente a la ecografía Doppler que se considera método de elección para el diagnóstico de trombosis venosa profunda. El resultado diagnóstico óptimo se obtiene con la realización de una ecografía Doppler y, en caso de que sea negativa, una arteriografía TC. De esta manera disminuye la radiación ionizantes al paciente y se disminuye el coste del proceso diagnóstico. Esto resulta especialmente útil en los pacientes menores de 60 años, en aquellos con síntomas de trombosis venosa profunda y en los pacientes con antecedentes de trombosis previas, donde la ecografía alcanza mayor sensibilidad. En el estudio comparativo entre ambas técnicas diagnósticas se ha comprobado que la realización de una venografía TC no supone ninguna ventaja añadida sobre la ecografía. Únicamente resultaría una buena alternativa en las mujeres mayores de 60 años, donde alcanza mayor sensibilidad.

Autor: RODRÍGUEZ WILHELMI PABLO .
Año: 2003.
Universidad: NAVARRA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE NAVARRA.

Resumen: INTRODUCCIÓN Se cree que el TNF-alfa y la IL-1beta son mediadores de la endotoxina (LPS) capaces de estimular el endotelio vascular y los leucocitos circulantes a través de diversas acciones que conllevan a un estado proinflamatorio y protrombótico. Sin embargo, no existe unanimidad en cuanto al papel que tienen estas moléculas en la sepsis severa. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS El TNF-alfa y la IL-1beta juegan un papel crucial en el disbalance hemostático y la generación de quimocinas inducidos por LPS. Nuestro objetivo fue intentar demostrar si el TNF-alfa y la IL-1beta son las responsables de estos efectos en un modelo de sepsis severa en conejos. MÉTODOS La sepsis se indujo mediante LPS a dosi sde 100 ug/Kg/h/6h a conejos macho de raza Nueva Zelanda. En un primer estudio, los animales recibieron sólo LPS (n=11) o LPS más FR167653, un inhibidor simultáneo de la producicón de TNF-alfa/IL-1beta, a tres dosis: 0,25 (n=9), 0,5 (n=9) y 1 (n=8) mg/Kg/h/6h. En un segundo estudio, se administró sólo LPS (n=11) o LPS más un anticuerpo monoclonal (Ac Mo) anti-TNF-alfa (n=10), un bolus inicial de 20 mg/kg seguido de 5 mg/Kg/h/1,5h. Se evaluaron los parámetros hemostáticos: plaquetas, fibrinógeno, proteína C (PC), actividad PAI y tiempos de coagulación (TTPA y TP); citocinas: actividad TNF-alfa e IL-1beta; quimocinas: CXCL-8 y GROalfa; creatinina, urea y PAM, a las 0,2,4 y 6 horas del inicio del experimento. Se evaluó la mortalidad a las 24 horas y se analizaron los depósitos renales y pulmonares de fibrina, así como estudio inmunohistoquímico de factor tisular renal. RESULTADOS Y DISCUSIÓN FR167653 inhibió de forma dosis-dependiente la actividad TNF-alfa. El Ac Mo también inhibió eficazmente la actividad TNF-alfa. No se detectaron apenas niveles de IL-1beta en ambos estudios, lo que no permite extraer conclusiones sobre el papel que juega esta citocina en la sepsis severa. A pesar de la eficaz inhibición de la actividad TNF-alfa, no se observó mejoría en los parámetros hemostáticos a excepción de la PC cuyo consumo fue prevenido por el FR167653. Los depósitos de fibrina fueron similares entre los animales que recibieron sólo LPS y los que recibieron ambos tratamientos, lo que cuestiona el papel que juega el TNF-alfa en el desequilibrio hemostático en la sepsis. El LPS indujo un notable aumento de la actividad PAI que no fue prevenido por ninguno de los tratamientos, lo cual contradice la extendida teoría de que el TNF-alfa y la IL-1beta son los responsables de la hipofibrinolisis patológica que se produce en la sepsis. Ambos tratamientos redujeron el gran aumento de CXCL-8 y GROalfa inducido por LPS. La mejoría del daño renal y de la hipotensión fue más evidente con el FR167653. Este fármaco disminuyó progresivametne la mortalidad. El hecho de que el Ac Mo no mejorara la mortalidad del modelo pudo ser debido a la inhibición total de la actividad TNF-alfa que pudo inducir un estado de inmunosupresión severa en el huésped.

Autor: ROMERO GANUZA FRANCISCO JAVIER.
Año: 2002.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: HOSPITAL NACIONAL PARAPLEJIA.

Resumen: Se ha evaluado la eficacia y la seguridad de la heparina de bajo peso molecular frente a la heparina estándar en la profilaxis primaria de la enfermedad troboembólica venosa en pacientes con lesión medular en fase aguda, patología de muy alto riesgo para desarrollar alguna de las manifestaciones de la enfermedad troboembólica venosa. El estudio es del tipo de cohortes retrospectivo con criterios de inclusión restrictivos. Se han comparado dos grupos, uno de 156 pacientes tratado que ha recibido heparina cálcica (HE) y el otro, de 163 pacientes, que ha recibido heparina de bajo peso molecular (HBPM). En el primer grupo se han constatado 52 eventos tromboembólicos (el 33,3% de la muestra) y 20 en el segundo (el 12,3%). Se ha comprobado en el grupo que ha recibido HBPM menor número de trombosis venosas profundas, de tromboembolismos pulmonares y de fallecimientos por embolia de pulmón, aunque sola reducción de las trombosis venosas profundas posee significación estadística. Como conclusión se demuestra que en este tipo de pacientes la HBPM es más eficaz que la HE. No se han encontrado diferencias significativas entre ambos grupos en el número de complicaciones del tratamiento en forma de hemorragias, aunque el grupo de pacientes que recibió la HBPM ha presentado menor número de trombopenia.

Autor: VARGAS ORTEGA INÉS.
Año: 2002.
Universidad: GRANADA .
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA .

Resumen: El estudio se realiza 115 estudiantes de Medicina, sin enfermedad conocida, con una edad media de 22 años, a los que se determina de forma transversal lipidograma (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, fosfolípidos, apolipoproteína A, apolipoproteína B y lipoproteían(a)), hemogama y bioquímica rutinaria, VSG, fibrinógeno y ácido úrico. También se realizó encuesta clínica con antecedentes familiares cardiovasculares, estilos de vida (actividad física, consumo de tabaco, alcohol, consumo de drogas, medicamentos) y encuesta dietética. En cuanto a parámetros antropométricos se midió índice de masa corporal, pliegue tricipital y perímetro braquial. En nuestro estudio, realizado a sujetos jóvenes, sin enfermedad conocida y con una exploración física normal, observamos como hecho más frecuente el presentar simultáneamente 3 factores de riesgo cardiovasculares (mayores y menores). El factor de riesgo cardiovascular mayor más frecuente fue presentar "antecedentes familiares cardiovasculares" con un 76,5%, seguido de dislipemia con 68.4%, tabaquismo con 22.7% (21,1% mujeres), hipertrofia de ventrículo izquierdo en 15,8% (14% hombres) e hipertensión arterial en 3,4%. En cuanto a los lípidos destaca el presentar cifras elevadas de Lp(a) en el 34% de los sujetos a estudio y presentando unas media en ambos sexos en torno a 40 mg/dl. El factor de riesgo cardiovascular menor más frecuente fue el sedentarismo (35,7% mujeres y 14,8% hombres), seguido de las alteraciones en el índice de masa corporal (24% de sobrepeso y obesidad). Hemos de puntualizar que no hemos observado ninguna mujer obesa, según los criterios de la SEEDO/2000.

Autor: LÓPEZ ESPADA CRISTINA.
Año: 2002.
Universidad: GRANADA.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE GRANADA.

Resumen: El clampaje/desclampaje aórtico provoca un síndrome de isquemia/reperfusión de gran magnitud en el paciente en el que se realiza que se caracteriza por un hipoperfusión de los tejidos dependientes del sector clampado y una reperfusión posterior. La isquemia provoca una disfunción celular que puede llevar a la necrosis de los tejidos, si no se produce su correspondiente reperfusión. La reperfusión provoca un estallido de radicales libres con alta capacidad destructora. Estos radicales libres pueden atacar las membranas de las células provocando la oxidación de los ácidos grasos que las componen y con ello provocar la pérdida de las propiedades inherentes a las membranas celulares. Es lo que se denomina la lipoperoxidación. Cuando se produce un desequilibrio entre las defensas antioxidantes del organismo y los radicales libres que se están produciendo aparece el denominado "estrés oxidativo". El objetivo de esta tesis es valorar el estrés oxidativo en relación con el síndrome de isquemia/reperfusión provocado por el clampaje aórtico en dos grupos de pacientes con patología aórtica diferente: aneurismática y oclusiva. A su vez también se pretende relacionar dicho estrés con la evolución clínica postoperatoria de los pacientes. Para ello se midieron los niveles plasmáticos de Lipoperoxidación, Oxido Nítrico y Melatonina, así como todas las posibles complicaciones clínicas postoperatorias que pudieron desarrollar una muestra de 38 pacientes sometidos a cirugía aórtica electiva. Estos pacientes se dividían a su vez en 21 pacientes con patología oclusiva del sector aortoilíaco y 17 pacientes con patología aneurismática del sector infrarrenal. Se tomaron 10 muestras de sangre de los 38 pacientes, a lo largo de su intervención. Los resultados de este estudio demuestran que: 1,- El síndrome de isquemia/reperfusión del clampaje aórtico produce un estrés oxidativo limitado y controlado debido tanto a la producción de radicales libres de oxígeno, como a los de nitrógeno. 2,- La medida del estrés oxidativo en el clampaje aórtico mediante la determinación de los niveles de LPO indica un incremento tanto en el grupo de pacientes aneurismáticos como en el de oclusivos, aunque en valores absolutos sean superiores en el grupo de aneurismas. En cualquier caso, los niveles de LPO están relacionados con la gravedad clínica postoperatoria y permiten predecir importantes complicaciones. 3,- En general, la isquemia/reperfusión secundaria al clampaje aórtico electivo se asocia con mayores niveles de NO. En este caso, los pacientes oclusivos tienen unos niveles de NO mayores que los aneurismáticos, en los que seguramente esta disminución se deba a un mayor consumo de NO transformándose en peroxinitritos, que a su vez contribuyen a un mayor estrés oxidativo. 4,- Los pacientes con mayor distrés respiratorio no cardiogénico secundario a la intervención son aquellos que han sufrido un fenómeno de isquemia/reperfusión mayor, reflejándose en mayores niveles de LPO y menores de NO. 5,- En general, podemos considerar a los niveles de LPO y de NO como marcadores de gravedad, existiendo una clara correlación entre mayores niveles de LPO, menores de NO y mayor gravedad clínica, incluyendo las complicaciones multisistémicas postoperatorias. 6,- Cuando coexisten oclusión parcial y revascularización incompleta, las consecuencias de la isquemia/reperfusión en término de niveles de LPO y de NO son menores. 7,- La melatonina aumenta en respuesta síndrome de isquemia/reperfusión del clampaje aórtico, lo que consideramos una respuesta del organismo ante el aumento del estrés oxidativo. 8,- Los cambios en los niveles de melatonina pueden deberse a dos procesos principales: aumento de su producción y/o aumento de su transformación tras depurar radicales libres. La melatonina, por tanto, responde al estrés oxidativo y forma parte de los mecanismos endógenos de protección frente al mismo.

Autor: MIGUEL LLORENTE DUNIA DE.
Año: 2002.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD MEDICINA UCM.

Resumen: La policitemia vera y la trombocitosis esencial son sindromes mielopro-liferativos con gran morbi/mortalidad trombohemorragica; los mecanismos de trombosis siguen sin conocerce, se postula que la hiperviscosidad, la edad, las alteraciones vasculares pueden contribuir. OBJETIVOS 1,- Conocer las alteraciones de trombofilia plasmáticas y moleculares. 2,- Determinar las alteraciones del funcionalismo plaquetario. 3,- Valorar el daño endotelial (FvWAG). 4,- Analizar la expresión de moléculas de adhesión (CD11b/11c, CD18, CD 62L) en monocitos y neutrófilos como expresión de activación leucocitaria. MATERIAL Y MÉTODOS 65 pacientes con PV y TE, incluidos durante 4 años. Se recogen datos clínicos en un cuestionario sobre trombofilia. Se analiza en plasma: PROTEINA S y C, RPCA, ATIII, anticuerpos antifosfolipido. Estudio molecular de las mutaciones FVLeiden, P202210a y 5MTHFR. Se analiza por citometría de flujo el CD11b/11c, CD18, CD62L. RESULTADOS El déficit de Proteina S se detectó en el 11%, déficit de Proteína C en 3%, 45% Mutación 5MTHFR, 14% FVLeiden, 11% P20210A. 29% de complicaciones trombóticas. Se detectó aumento de FvWAg en los pacientes con trombosis. Se vió disminución de todas las moléculas de adhesión en monocitos y neutrófilos con Aspirina. CONCLUSIONES En PV y TE existe activación del endotelio vascular en caso de trombosis. El uso de aspirina disminuye la expresión de las moléculas de adhesión, cuyo valor esta aumentado en éstos pacientes sin tratamiento. PALABRAS CLAVE SMPc, Integrinas, FvWAG, Trombosis.

Autor: ESPINOSA GARRIGA GERARD.
Año: 2002.
Universidad: BARCELONA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE BARCELONA.

Resumen: Los mecanismos patogénicos de los fenómenos trombóticos aparecidos en el síndrome antifosfolipídico (SAF), enfermedad de Behçet (EB) y arteritis de células gigantes (ACG) no se conocen completamente. La posible implicación de la fibrinolisis plasmática resulta muy atractiva por la importante relación existente entre sus vías de activación e inhibición y los fenómenos inflamatorios que tienen lugar en las enfermedades autoinmunes. Por otra parte, los niveles de PAI-I se han relacionado con un nuevo polimorfismo de deleción/inserción de una base (4G/5G). Estos antecedentes nos han llevado a plantear la posible relación entre este polimorfismo 4G/5G del gen del PAI-1 y las manifestaciones trombóticas e isquémicas en las tres entidades analizadas. Esta relación sería secundaria a la mayor liberación de PAI-1 que se produciría en los pacientes con genotipo 4G/4G, cuando la célula endotelial se estimula en el proceso inflamatorio. Así pues, hemos relacionado en estas tres entidades este polimorfismo y los factores de trombofília con las manifestaciones trombóticas e isquémicas. En el primer estudio comparamos pacientes con SAF, pacientes con lupus eritematoso con y sin AAF y pacientes con trombosis idiopática. Demostramos que no había diferencias en la prevalencia de los factores causantes de trombofília entre los diferentes grupos y que la presencia del alelo 4G se asoció significativamente al desarrollo de trombosis arteriales en el SAF. En el segundo trabajo y mediante los estudios de perfusión analizamos el papel que la beta2GPI juega en la interacción plaquetar con el subendotelio promovida por los AAF. Comparamos 3 anticuerpos anticardiolipina (aCL) monoclonales anti-beta2GPI de pacientes con SAF con un aCL monoclonal sin actividad anti-beta2GPI, de un paciente con un linfoma son SAF con un aCL monoclonales aumenten la interacción plaquetar con el subendotelio. En el tercer estudio comparamos los factores de trombofilia y los marcadores de activación de la coagulación y la fibrinolisis plasmáticas entre los pacientes con EB y con trombosis idiopáticas. La mayoría de las trombosis en la EB no son debidas a la coexistencia de los factores de trombofilia. En esta entidad existe un aumento de la generación de trombina con una fibrinolisis compensadora y una lesión endotelial. En el último trabajo, evaluamos los mismos parámetros en pacientes con ACG. La prevalencia de los AAF es más elevada en los pacientes que en la población sana pero sin relación ni con los fenómenos isquémicos ni trombóticos de la enfermedad. En el SAF, a diferencia de la EB y la ACG, las alteraciones de la fibrinolisis plasmática, determinadas genéticamente, podrían jugar un papel relevante en el desarrollo de los fenómenos trombóticos.

Autor: JERICÓ PASCUAL IVONNE.
Año: 2002.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA.

Resumen: La aterosclerosis es una enfermedad sistémica de naturaleza inflamatoria que afecta a arterias de mediano y gran calibre de todo el organismo. Una de sus consecuencias clínicas es el ictus aterotrombótico. Son múltiples los factores de riesgo de la enfermedad aterosclerosa, muchos de ellos todavía desconocidos, entre los que se encuentran los factores genéticos. Uno de los genes más estudiados en este campo es el gen de la apo E. Esta apolipoproteína forma parte como proteína transportadora en VLDL, quilomicrones y algunas subpoblaciones de HDL, además de ser el ligando que reconocen los receptores específicos hepáticos para partículas remanentes (LRP). El alelo E2 se asocia con niveles plasmáticos de colesterol más bajos y el alelo E4 con niveles de colesterol más elevados. Existe gran cantidad de apo E en la placa ateromatosa, sintetizada a este nivel por los macrófagos, con una función antiaterogénica al favorecer el transporte reverso de colesterol, es decir, desde la parede vascular hasta el órgano de excreción (hígado). La presencia del alelo E4 es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria, independientemente de los niveles plasmáticos de lípidos. Los estudios de asociación con la enfermedad cerebrovascular, muestran resultados controvertidos. Por otro lado, se han descrito recientemente que los polimorfismos de la región promotora del gen de apo E influyen en la actividad transcripcional del gen y que el alelo -219T en el promotor es un nuevo factor de riesgo para el infarto agudo de miocardio (IAM), al modular la expresión de apo E por el macrófago en la lesión ateromatosa. OBJETIVO Determinar si existe alguna asociación entre el genotipo de apo E y los polimorfismos - 219G/T y -491 A/T del promotor del gen de apo E y la patología cerebrovascular aterotrombótica. MATERIAL Y MÉTODOS MUESTRA 150 sujetos con ictus aterotrombótico y edad

Autor: ALCALÁ PEDRAJAS JOSÉ NICOLÁS.
Año: 2002.
Universidad: CORDOBA.
Centro de lectura: MEDICINA .
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de morbimortalidad en países industrializados. La terapia trombolítica supuso un cambio en el pronóstico de los pacientes con infarto agudo de miocardio, pues reduce la mortalidad precoz y tardía. Existen múltiples estudios que analizan el resultado de la aplicación de este tratamiento, sin embargo se carece de información acerca del empleo de la trombolisis en hospitales comarcales que carecen de UCI. Se realizó un estudio de cohorte que incluyó a 255 pacientes (199 hombres y 56 mujeres), la edad media para los hombres fue de 62,9 años y para las mujeres de 68,8 años. Hubo diferencias significativas p

Autor: VALERO DIAZ DE LA MADRID CARMEN .
Año: 2002.
Universidad: CANTABRIA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: OBJETIVO Conocer si los enfermos con primeros accidentes coronarios de origen aterotrombótico tienen disminuida la masa ósea y analizar posibles mecanismos de vinculación patogénica. Relacionar la masa ósea con el grado de lesión coronaria. DISEÑO Y ÁMBITO DE ESTUDIO Estudio analítico de casos y controles de dos años de duración en un medio hospitalario. MATERIAL Y MÉTODOS Recogida en ambos grupos de variables clínicas relacionadas con los factores de riesgo de osteoporosis y arterioesclerosis, variables analíticas del metabolismo fosfocálcico en sangre (PTHi, osteocalcina, leptina, osteoprotegerina, metabolitos de la vitamina D, etc..), y orina (hidroxiprolina, calciuria, etc…) y marcadores de reisgo cardiovascular. Realización de densitometría mediante DXA en columna, cadera y antebrazo, así como ultrasonografía en calcáneo. RESULTADOS Hemos estudiado 281 personas, 130 pacientes y 150 controles de ambos sexos. Considerados los pacientes en conjunto no encontramos diferencias en la masa ósea entre los grupos. La estratificación por la edad en los varones mostró en los pacientes menores de 50 años una menor masa ósea en cadera y columna, mientras que las mujeres con accidente coronario una menor masa ósea en cadera total. Además, en los pacientes varones existe una relación inversa entre grado de lesión coronaria y la masa ósea. Los metabolitos de la vitamina D están descendiendo en el grupo de pacientes y la osteoprotegerina y leptina no muestran diferencias. CONCLUSIÓN La masa ósea baja en los pacientes jóvenes y en las mujeres se asocia a desarrollo de primer accidente coronario con independencia de la edad, actividad física y consumo de tabaco.

Autor: LÁZARO GONZÁLEZ VERÓNICA M..
Año: 2002.
Universidad: VALLADOLID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE VALLADOLID.

Resumen: Se determina el comportamiento de la homocisteina aminoácido asociada a la enfermedad cardiovascular, en un grupo de sujetos con diabetes mellitus de tipo 1 y 2 y se les compara con un grupo control. No hay diferencias en la concentración de homocisteina entre ambos grupos, pero las diabéticas de tipo 2 presentan un mayor riesgo de asociar altas concentraciones de homocisteína al compararlas con las de tipo 1, lo que podría representar, igualmente un mayor riesgo cardiovascular.

Autor: PÉREZ RUIZ ANA ISABEL.
Año: 2002.
Universidad: NAVARRA.
Centro de lectura: CIENCIAS .
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE NAVARRA.

Resumen: La endotoxina meida la mayor parte de mecanismos que se desencadenan en respuesta a la infección por bacterias gram negativas y que originan los síntomas de sepsis. Entre otras acciones, la endotoxina altera las propiedades del endotelio, que pasa de ser una superficie tromborresistente a ser una superficie protrombótica, especialmente debido al incremento en la expresión de factor tisular, que activa la coagulación, y del inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), que inhibe la fibrinolisis. Por otro lado, el óxido nítrico (NO) es una molécula cuyos niveles se incrementan notablemente en la sepsis debido a la inducción por endotoxina de la enzima óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS). Parece que este aumento del NO podría ser responsable de una serie de efectos indeseables en la sepsis, especialmente de una potente vasodilatación que contribuiría a la aparición del cuadro de Shock. Sin embargo, existen indicios de que el NO podría jugar un papel antitrombótico, ya que en modelos animales de endotoxemia se ha descrito un aumento de los depósitos de fibrina en varios órganos a consecuencia de la inhibición de la iNOS. El objetivo de este proyecto ha sido estudiar el efecto de la modulación de los niveles de NO sobre las propiedades hemostáticas del endotelio en presencia de endotoxina: el estudio se ha centrado en la expresión de factor tisular y PAI-1, aunque para obtener una visión más global de la respuesta hemostática del endotelio también se han estudiado el inhibidor de la vía extrínseca de la coagulación (TFPI) y el receptor endotelial de la proteína C/proteína C activada (EPCR), ambas también de síntesis endotelial. Como endotelio se emplearon células de vena de cordón umbilical humano, a las que se incubó con endotoxina durante dos, seis o 24 horas, sola o en presencia de un inhibidor de las sintetasas de NO (L-NAME) o de un dador exógeno de NO (SNAP). La endotoxina indujo un notable incremento en la expresión y producción de factor tisular, determinadas respectivamente por RT-PCR y por ELISA a partir de lisados celulares. La inhibición de la producción de NO por el endotelio indujo un muy notable incremento en la expresión y producción de FT, significativamente mayor que el observado en los cultivos tratados sólo con endotoxina. Sin embargo, el dador de NO indujo el efecto contrario, previniendo parcialmente la expresión y producción del FT inducidas por la endotoxina. Este hallazgo, al ser la primera vez que se describe tal efecto del NO, es sin duda el más relevante de este trabajo. En cuanto al PAI-1, su expresión (RT-PCR) y producción (ELISA con sobrenadantes de los cultivos) aumentaba en presencia de endotoxina. También el inhibidor de la sintetasas de NO incrementaba la expresión y producción más aún que la endotoxina sola, mientras que el dador de NO atenuaba tales efectos. Sin embargo, en este caso los resultados no eran estadísticamente significativos a pesar de la tendencia observada, por lo que se puede afirmar categóricamente que el NO tenga efecto sobre la expresión y producción de PAI-1 inducidas por LPS. Finalmente, no se observaron efectos reseñables del NO sobre la expresión y producción de TFPI ni sobre la expresión de EPCR en presencia de endotoxina. La principal conclusión de este trabajo es que el NO puede jugar un papel antitrombótico durante la sepesis atenuando la expresión y producción de FT, y en menor medida de PAI-1, que se producen a consecuencia de la acción de la endotoxina sobre el endotelio.

Autor: LECUMBERRI VILLAMEDIANA RAMÓN.
Año: 2002.
Universidad: NAVARRA.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE NAVARRA.

Resumen: El sistema hemostático desempeña un papel fundamental en la fase final del proceso aterotrombótico. En los últimos años se han ido describiendo múltiples mutaciones y polimorfismos en los genes que codifican para diferentes componentes de los mecanismos de coagulación y fibrinolisis, con diversos efectos sobre el nivel de expresión, o la funcionalidad de dichas proteínas, que podrían comportarse como factores de riesgo genético para la enfermedad trombótica venosa y/o arterial. En este trabajo hemos estudiado el posible efecto de algunos de estos polimorfismos (Haplotipo HR2 del factor V, R353Q y H5-H7 del factor VII, Val34Leu del factor XIII, PAI-1 4G/5G y C677T de la MTHFR), cuyo fenotipo es bien conocido, sobre el riesgo de trombosis arterial (tanto enfermedad isquémica coronaria -EIC-, como enfermedad cerebrovascular isquémica -ECV-), así como la existencia de posibles interacciones entre dichos polimorfismos y los factores clásicos de riesgo cardiovascular. Otro objetivo del estudio fue la evaluación del efecto de los polimorfismos estudiados sobre el grado de activación de la coagulación, estimando ésta mediante marcadores plasmáticos de generación de trombina como el fragmento 1+2 de la protrombina (F1+2), los complejos trombina-antitrombina(TAT) y el dímero-D (DD). Se incluyeron un total de 109 pacientes diagnosticados de EIC con una edad inferior a 55 años y 115 pacientes menores de 65 años con ECV, que fueron comparados con un idéntico número de controles sanos, pareados con los pacientes 1:1 según edad (+- 5 años), sexo y procedencia geográfica. La determinación de los polimorfismos se realizó a partir de DNA extraído de sangre periférica mediante técnicas convencionales de PCR y digestión con enzimas de restricicón. Ninguno de los polimorfismos estudiados mostró de forma aislada un comportamiento evidente como factor de riesgo/protector para la EIC o la ECV, si bien se observó una tendencia de la homocigosis para el alelo 4G del PAI-1 (asociado con mayores niveles plasmáticos de PAI-1) hacia el aumento de riesgo de desarrollar ECV. Sin embargo, la asociación del fenotipo 4G/4G del PAI-1 con el alelo 677T de la MTHFR, duplica el riesgo de ECV en nuestra población, riesgo que se multiplicaría por cuatro en caso de homocigotos para los alelos 4G del PAI-1 y 677T de la MTHFR (aunque en este caso las diferencias observadas no resultaron estadísticamente significativas). Por el contrario, no encontramos ninguna interacción estadísticamente significativa entre los polimorfismos analizados y los factores clásicos de riesgo cardiovascular. En el estudio plasmático realizado en controles sanos, observamos la existencia de una asociación entre el polimorfismo C677T de la MTHFR y un aumento de los niveles de F1+2 y TAT, surgiendo una mayor activación de la coagulación en los portadores del mismo.

Autor: ALAVAREZ RIBELLES ANGELES .
Año: 2001.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: FARMACIA.
Centro de realización: FARMACIA.

Resumen: La acumulación leucocitaria es una característica de los primeros estudios de la lesión aterosclerótica, de infarto agudo de miocardio y de enfermedades renales de diversa etiología. Receptores para Angiotensina-II (Ang-II) han sido hallados en monocitos y Ang-II pueden promover la activación y adhesión de estas células. Este proceso podría desencadenar o perpetuar el daño endotelial asociado a aterosclerosis en hipertensión. Los resultados de nuestro estudio demuestran que Ang-II, a dosis subvasoconstrictoras y fisiológicas, presenta propiedades proinflamatorias in vivo a nivel agudo; en concreto, produce acumulación leucocitaria en vénulas de la microcirculación mesentérica de la rata a través del aumento de expresión de P-selectina endotelial, efecto mediado mediante interacción con sus receptores específicos AT1 y AT2. Sin embargo, el hecho más relevante de este trabajo es que al administrar Ang-II de forma subagua se produce adhesión leucocitaria no sólo a nivel venular sino también a nivel arteriolar, hecho que podría relacionarla directamente con el inicio de la lesión aterosclerótica. Las respuestas leucocitarias inducidas por Ang-II a nivel agudo pueden se moduladas por antioxidantes,por compuestos capaces de aumentar los niveles de AMPc, GMPc y por estrógenos. Además, en circunstancias de disfunción endotelial producida por falta de vasodilatadores como NO o PGI2, se produce una rápida respuesta inflamatoria la cual está mediada por Ang-II ya que el tratamiento con el antagonista selectivo frente al receptor AT1 inhibió la infiltración leucocitaria y los cambios hemodinámicos debidos a la carancia de estos vasodilatadores.